Приказ управления здравоохранения Липецкой обл. от 23.09.2015 N 1189 "Организация профилактики ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в области"
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 сентября 2015 г. № 1189
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ
К РЕБЕНКУ В ОБЛАСТИ
В целях реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 ноября 2012 года № 689н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года № 758н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", клинических рекомендаций (протокола лечения) "Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку" от 03 июня 2015 года приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок взаимодействия государственных медицинских организаций области и обследования на ВИЧ матери и ребенка при оказании медицинской помощи женщинам с целью профилактики ВИЧ и оказании помощи ВИЧ-позитивным в период беременности, родов и в послеродовом периоде (приложение 1);
2) Общие принципы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (приложение 2);
3) Схему применения антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности (приложение 3);
4) Особенности выбора и применения АРВП у беременных (приложение 4);
5) Схему определения эффективности и безопасности применения АРВП у беременных женщин (приложение 5);
6) Схему химиопрофилактики ВИЧ от матери к ребенку во время родов (приложение 6);
7) Схему АРВТ для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного ребенка (приложение 7);
8) Схему ведения ВИЧ-позитивных женщин после родов (приложение 8);
9) Перечень препаратов для АРВТ во время беременности (приложение 9);
10) План ведения беременных женщин с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (приложение 10);
11) Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов, новорожденному (приложение 11);
12) Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ от инфицированной матери (приложение 12);
13) Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку при отсутствии препарата "Ретровир для инфузий" и/или в виде раствора для перорального применения (приложение 13);
14) Индикаторы качества оказания медицинской помощи беременной с ВИЧ-инфекцией и ее ребенку (приложение 14);
15) Особенности применения АРВТ у ВИЧ-инфицированных беременных особых категорий (приложение 15);
16) Показания к назначению АРВТ у взрослых (приложение 16);
17) Алгоритм ведения беременных при проведении профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. 1 этап - беременность (приложение 17);
18) Алгоритм ведения беременных при проведении профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. 2 этап - роды (приложение 18);
19) Алгоритм ведения беременных при проведении профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. 3 этап - ребенок (приложение 19);
20) Тактика ведения ребенка ВИЧ-инфицированной матери при обследовании методами, направленными на выявление нуклеиновых кислот ВИЧ (приложение 20);
21) Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей (приложение 21);
22) Схема диспансеризации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (приложение 22);
23) Критерии снятия с диспансерного учета детей, наблюдающихся с диагнозом перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (R75) (приложение 23);
24) Схема наблюдения детей из групп эпидемиологического риска инфицирования ВИЧ-инфекцией (приложение 24).
2. Руководителям государственных медицинских организаций области:
1) организовать детальное изучение мероприятий по профилактике ВИЧ от матери к ребенку на основе разработанных клинических рекомендаций и обеспечить оказание медицинской помощи женщинам и детям по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку в соответствии с данным приказом;
Срок - IV квартал 2015 г.
2) откорректировать приказы о назначении ответственных лиц за организацию профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку: организаторов здравоохранения, педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов, эпидемиологов, а также старших медицинских сестер для обеспечения наличия и контроля расходования антиретровирусных препаратов для женщины и ребенка, лаборантов за обеспечением наличия и контроля использования коротких быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию;
Срок - IV квартал 2015 г.
3) откорректировать в октябре 2015 г. имеющиеся приказы о назначении ответственных за организацию и проведение постконтактной профилактики: эпидемиологи, заведующие структурными подразделениями, главные медицинские сестры, специалисты по охране труда;
4) обеспечить постоянную доступность для использования коротких быстрых тестов в лабораториях с целью экстренной диагностики ВИЧ, иметь неснижаемый запас экспресс-диагностикумов;
5) проводить ежегодно по состоянию на 1 апреля внутриведомственную оценку готовности государственных медицинских организаций области к оказанию помощи по перинатальной и постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, с последующим обсуждением на медицинском совете;
6) обеспечить подготовку врачей лаборантов, биологов, старших лаборантов по использованию коротких быстрых тестов для экстренного анализа на ВИЧ, с последующим обучением на рабочих местах всех работников лаборатории по работе с короткими быстрыми тестами в срок до 1 ноября 2015 года.
3. Главному врачу ГУЗ "Липецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее - ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ") Л.Д. Кирилловой:
1) организовать регулярную передачу противовирусных препаратов для перинатальной профилактики ВИЧ от матери к ребенку в государственных медицинских организациях области, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям;
2) организовать в октябре 2015 года, а в последующие годы - ежегодно подготовку врачей: организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов, эпидемиологов, инфекционистов, врачей лаборантов по современным аспектам профилактики ВИЧ от матери к ребенку;
3) организовать проведение оценки готовности государственных медицинских организаций области к проведению мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку в пяти государственных медицинских организациях области ежегодно.
4. Приказ управления здравоохранения от 07 февраля 2014 года № 77 "Об организации профилактики ВИЧ от матери к ребенку" признать утратившим силу.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области Шмиткову Т.И.
Начальник управления
здравоохранения области
Л.И.ЛЕТНИКОВА
Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПОРЯДОК
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ОБЛАСТИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ МАТЕРИ И РЕБЕНКА ПРИ ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ
И ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
1. Выявление ВИЧ-инфекции у женщин осуществляется во всех медицинских организациях области независимо от форм собственности по клиническим и эпидемиологическим и социальным показаниям, на всех этапах оказания помощи.
2. Лабораторное обследование с целью выявления ВИЧ-инфекции проводится во всех медицинских организациях области, куда обращаются дети и женщины, в том числе беременные, для постановки на учет или прерывания беременности с обязательным проведением до- и послетестового консультирования:
1) при назначении обследования на наличие ВИЧ-инфекции необходимо проводить согласно действующему законодательству до- и послетестовое консультирование, объясняющее важность проведения обследования для профилактики ВИЧ матери и ребенка;
2) при проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах: одна форма выдается на руки обследуемому лицу, другая сохраняется в амбулаторной карте;
3) при дотестовом консультировании, помимо стандартных вопросов, обсуждаемых при любом тестировании на ВИЧ-инфекцию (что такое ВИЧ-инфекция, как можно предупредить заражение ВИЧ, для чего проводится тест, какие могут быть результаты тестирования), с беременной женщиной обсуждаются вопросы специфические:
- риск передачи ВИЧ ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании;
- проведение профилактики передачи ВИЧ ребенку в случае выявления ВИЧ-инфекции у женщины;
- возможность привлечения к обследованию полового партнера (партнеров);
- постоянное и правильное использование презерватива при каждом половом контакте;
- важность отказа ВИЧ-инфицированной женщины от грудного вскармливания ребенка;
4) во время послетестового консультирования необходимо повторить информацию, предоставленную пациентке до тестирования. При послетестовом консультировании беременных, оказавшихся ВИЧ-инфицированными, следует более подробно остановиться на методах снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку и безопасного вскармливания ребенка.
3. Обследованию на антитела к ВИЧ подлежат:
1) все женщины, у которых имеются клинические или эпидемиологические показания, диагностирована беременность, при постановке на учет в медицинских организациях и повторно в срок гестации 30 (+/ -) 2 недели (А1);
2) половые партнеры беременной женщины, взятой на учет по беременности медицинской организацией, обследуются однократно при постановке на учет или при смене полового партнера. В случае смены полового партнера женщина и половой партнер обследуются дополнительно (Б3);
3) беременные женщины, не обследованные ранее во время беременности или обследованные однократно только до 28 - 32 недель беременности - при обращении в медицинские организации, при поступлении на роды обязательно обследовать на ВИЧ (экспресс-методом с дальнейшим подтверждением стандартным методом);
4) беременные, имеющие ВИЧ-инфицированных партнеров или не обследованных на ВИЧ партнеров, наркопотребителей, а также беременных, употребляющих наркотические, психоактивные вещества, обследовать на антитела к ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 3 месяца, а также тестировать экспресс-методом (с дальнейшим подтверждением стандартным методом) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности у этого контингента женщин.
4. При выявлении положительного результата исследования ИФА на антитела к ВИЧ беременную женщину направляют для дальнейшего обследования в ГУЗ "Липецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее - ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"), повторные плановые обследования с целью выявления ВИЧ-инфекции в таком случае не проводятся.
5. При получении сомнительных результатов, а при высоком эпидемиологическом риске инфицирования - отрицательных результатов ИФА, рекомендуется использовать методы определения нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК или РНК ВИЧ). При получении положительного результата ПЦР, свидетельствующего о наличии ВИЧ-инфекции у беременной, рекомендуется назначить ей АРВТ, независимо от срока гестации, продолжить АРВТ в течение всей беременности и в родах; назначить химиопрофилактику ребенку. Тактика ведения беременности и родов определяется индивидуально в соответствии с клинической ситуацией.
6. Наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, а также беременных женщин с высоким риском инфицирования осуществляется совместно специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" и акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства беременной женщины.
7. Назначение плановой химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии) проводится специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". В экстренных случаях назначение и проведение химиопрофилактики осуществляется акушером-гинекологом, неонатологом (педиатром) медицинской организации с учетом консультаций со специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
8. Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД области, перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.
9. Для обеспечения экстренной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" передает на основании приказа управления здравоохранения области в родильные дома и акушерские отделения государственных медицинских организаций области необходимое количество антиретровирусных препаратов для обеспечения в государственных медицинских организациях неснижаемого запаса антиретровирусных препаратов.
10. Обеспечение экспресс-тестами для обследования по эпидемиологическим показаниям беременных женщин при поступлении в государственные медицинские организации родовспоможения, а также тестирование в случае аварийной ситуации проводится за счет собственных закупок государственных медицинских организаций области.
11. Обследование ребенка, родившегося от ВИЧ (+) женщины, а также от женщины, обследованной дополнительно по эпидпоказаниям, на ВИЧ-инфекцию методом ПЦР на провирусную ДНК необходимо осуществлять в первые 48 часов жизни ребенка, затем в 14 - 21 день жизни, затем через 2 недели после окончания курса АРВТ, далее в 4 - 6 месяцев жизни согласно алгоритму.
12. Информация о поступлении в родильные отделения государственных медицинских организаций области ВИЧ (+) беременных женщин, а также о родах у женщины с впервые выявленной в родильном отделении государственной медицинской организации области ВИЧ-инфекцией, передается в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" в течение часа после установления указанного факта по телефону (факсу) (4742) 35-54-42 круглосуточно.
--------------------------------
По вопросам, касающимся Порядка взаимодействия государственных медицинских организаций области при оказании медицинской помощи женщинам с целью профилактики ВИЧ и оказании помощи ВИЧ-позитивным в период беременности, родов и в послеродовом периоде обращаться к Кирилловой Л.Д. (34-20-80, 77-40-71).
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) складывается из эффективного решения следующих этапов:
- первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста;
- раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста;
- назначение АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;
- назначение АРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;
- выбор способа родоразрешения в зависимости от показателей вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) у женщины перед родами;
- назначение АРВТ в родах;
- назначение АРВТ ребенку;
- консультирование матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам ППМР.
Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку осуществляется путем назначения АРВТ препаратов женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. В исключительных случаях (если женщина вопреки рекомендациям не отказывается от грудного вскармливания ребенка) эти препараты назначаются с профилактической целью женщине и в период грудного вскармливания.
2. Антиретровирусные препараты, назначаемые беременной, подавляют размножение ВИЧ, что приводит к уменьшению (в идеале до неопределяемого уровня) его концентрации в крови. В результате "контагиозность крови" беременной падает и риск попадания вируса в организм плода и ребенка во время беременности и родов существенно понижается. Кроме того, АРВП могут проникать через плацентарный барьер в организм ребенка и обеспечивать защиту от заражения. АРВП, назначаемые новорожденному, должны предотвратить заражение, если вирус попал в организм ребенка во время родов.
Антиретровирусная терапия с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам независимо от клинических проявлений, ВН и количества СД-4 лимфоцитов.
3. К немедикаментозным мерам профилактики относятся:
- особая тактика ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин;
- полная замена грудного вскармливания на искусственное.
4. Назначение АРВП ребенку показано:
- если у матери ВИЧ-инфекция - с первых часов жизни (А1);
- если у матери выявлены антитела к ВИЧ перед родами - с первых часов жизни (А1);
- если выявлены эпидемиологические показания - с первых часов жизни (А3);
- если антитела к ВИЧ выявлены у матери после родов и/или у ребенка, если после прекращения их контакта (роды или прекращение грудного вскармливания) прошло не более 72 часов - с момента выявления (А1).
Дозирование осуществляется на основании массы тела ребенка. Курс невирапина составляет 14 дней с ежедневным приемом 1 раз в сутки. Курс зидовудина и ламивудина составляет 4 недели с ежедневным приемом 2 раза в сутки.
5. Вскармливание ребенка:
- для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, категорически не рекомендуется прикладывать их к груди и кормить грудным молоком, а сразу после рождения переводить исключительно на искусственное вскармливание;
- прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком матери ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск его заражения ВИЧ. Дополнительным фактором заражения могут служить трещины сосков, абсцесс молочной железы у матери, стоматит у ребенка. Частота инфицирования детей при грудном вскармливании составляет 20% и выше и зависит от длительности вскармливания и показателей вирусной нагрузки и СД-4 матери. Большая часть детей инфицируется в первые 6 месяцев кормления грудью, из них половина - в первые несколько недель;
- консультирование ВИЧ-инфицированных беременных женщин по вопросам грудного вскармливания должно проводиться на всем протяжении беременности, в родах и рождении ребенка;
- в исключительных случаях, когда женщина, несмотря на рекомендации врачей, многократное консультирование, принимает осознанное решение кормить грудью, необходимо провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене и назначить АРВТ с целью химиопрофилактики матери на весь период грудного вскармливания;
- АРВТ, назначенная кормящей матери, снижает вирусную нагрузку в молоке так же эффективно, как в крови, однако мало влияет на содержание в молоке ДНК ВИЧ. При назначении АРВТ только матери эффективность профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку при грудном вскармливании составляет 50%. Назначение АРВП ребенку в период грудного вскармливания позволяет снизить уровень передачи ВИЧ гораздо эффективнее.
6. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ осуществляется двукратно с обязательным до- и послетестовым консультированием в сроке беременности:
- при первичном обращении по поводу беременности;
- на сроке гестации 30 +/- 2 недели;
- при отсутствии обследования на ВИЧ во время беременности или обследованных только однократно до 28 - 32-й недели беременности, необходимо экстренное проведение обследования на ВИЧ при госпитализации в акушерские отделения государственных медицинских организаций области на роды с использованием коротких/быстрых тестов, разрешенных к применению в Российской Федерации. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-теста проводится исследование на антитела к ВИЧ классическим методом ИФА в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с обязательным представлением положительного теста экспресс-методом в лабораторию ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ";
- получение положительного результата на ВИЧ экспресс-методом является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, но не для постановки диагноза;
- половые партнеры беременной женщины обследуются на ВИЧ однократно при постановке беременной женщины на учет в медицинской организации области.
7. Обследование по эпидемиологическим показаниям:
- внеочередное, а в дальнейшем через каждые 3 месяца, обследование на антитела к ВИЧ-инфекции беременных женщин назначается при установлении факторов риска инфицирования ВИЧ-инфекцией:
- парентеральное употребление наркотических и психоактивных веществ во время беременности;
- половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партнером, употребляющим наркотики, особенно последние 3 месяца перед родами;
- при смене полового партнера в период грудного вскармливания обследование женщины на ВИЧ проводится 1 раз в 3 месяца;
- при установлении вышеперечисленных эпидемиологических особенностей следует данный факт отразить в обменной карте беременной женщины и при отрицательных и/или сомнительных результатах ИФА ВИЧ провести обследование методом ПЦР ДНК ВИЧ в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
8. Показания для назначения женщине и ребенку химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку:
1) ВИЧ-инфекция у женщины;
2) лабораторное подтверждение ВИЧ экспресс-методом перед родами или во время родов;
3) парентеральное употребление наркотиков во время беременности ВИЧ-негативной женщиной;
4) половой контакт с ВИЧ-инфицированным половым партнером в период настоящей беременности, особенно за 3 месяца до родов;
5) ВИЧ-позитивному партнеру (независимо от наличия у него показаний к началу АРВТ) ВИЧ-серонегативной беременной женщины на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания (если оно проводится), в дальнейшем по показаниям;
6) ВИЧ-серонегативной беременной в период родов, если во время беременности она употребляла наркотики или имела половые контакты с ВИЧ-позитивным партнером;
7) ребенку, родившемуся у ВИЧ-серонегативной женщины, если имеются данные, что мать употребляла наркотики в последние 3 месяца беременности или имела половые контакты с ВИЧ-позитивным партнером;
8) ребенку, родившемуся у женщины, о ВИЧ-статусе которой нет данных, при наличии эпидемиологических показаний;
9) при выявлении антител к ВИЧ у матери и/или ребенка в первые 48 - 72 часа после родов, а также в период проведения грудного вскармливания.
9. Условия назначения АРВТ-терапии беременной женщине:
- перед назначением противовирусных препаратов с беременной женщиной проводится обязательное консультирование, в ходе которого врач ее информирует: о цели приема антиретровирусной терапии, вероятности рождения здорового ребенка, возможных побочных реакциях на прием препаратов, а также об ответственности за сохранение здоровья плода и ребенка в случае отказа от приема препаратов, возможность привлечения к обследованию полового партнера, постоянное и правильное использование презерватива при каждом половом контакте. При послетестовом консультировании следует повторить ранее представленную информацию, подробно остановиться на методах снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку;
- пациентке предлагается подписать информированное добровольное согласие на проведение АРВТ ВИЧ-инфекции. Назначение плановой специфической терапии проводится в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" на основании решения врачебной комиссии;
- плановое назначение АРВ-препаратов осуществляют специалисты ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с выдачей рекомендаций по ведению беременности, родов и химиопрофилактике во время беременности и родов женщине и новорожденному ребенку;
- диспансеризация ВИЧ-инфицированной беременной женщины и контроль за течением ВИЧ и беременности осуществляется специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" и акушером-гинекологом медицинской организации области по месту постановки на учет беременной женщины. Врач акушер-гинеколог предоставляет инфекционисту информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований. Инфекционист дает информацию о режиме АРВТ, ее эффективности, переносимости, проведенных лабораторных исследованиях, целесообразности планового кесарева сечения для снижения риска передачи в родах;
- всем беременным женщинам проводится обследование на ВН и СД-4-лимфоциты, при первичном обследовании;
- назначение химиопрофилактики беременной женщине, при выявлении ВИЧ-инфекции перед родами, в родах, а также новорожденному ребенку осуществляют акушер-гинеколог медицинской организации и врач-педиатр государственной медицинской организации области с обязательной консультацией специалистом ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" по вопросам перинатальной профилактики (дозировке, назначению препаратов, ведению пациенток с ВИЧ);
- проводит химиопрофилактику в родах врач-акушер-гинеколог, проводящий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалистов ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ", а также конкретной ситуации;
- при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода: эхография, непрямая кардиография, доплерография, гравидограмма, тест "шевеления плода". Следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих контакт плода с кровью матери;
- окончательное решение о способе родоразрешения ВИЧ-инфицированной беременной женщины остается за врачом-акушером-гинекологом государственной медицинской организации области (роддома), учитывающим интересы беременной женщины и ребенка, а также рекомендации других специалистов (консилиума) с участием специалиста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
10. Показания к плановому проведению кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных беременных:
- по акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного кесарева сечения может проводиться на общих основаниях;
- плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности по следующим показаниям:
- вирусная нагрузка перед родами >= 1000 копий/мл;
- вирусная нагрузка перед родами неизвестна;
- настоятельно рекомендуется проведение планового кесарева сечения в тех случаях, когда АРВТ не проводилось во время беременности.
11. Особенности ведения родов ВИЧ (+) беременных женщин через естественные родовые пути:
- щадящее ведение родов;
- сокращение продолжительности безводного периода до 4 - 6 часов;
- влагалище обрабатывается 0,25-процентным водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном обследовании, а также при наличии кольпита - при каждом исследовании;
- при безводном периоде более 4 часов влагалищное исследование проводят каждые 2 часа;
- в период родов проведение перинеотомии, эпизиотомии, амниотомии, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, инвазивного мониторинга плода должно быть строго обосновано и не рекомендуется в рутинном порядке;
- сразу после рождения ребенку промывают глаза стерильной водой и проводят гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25-процентного раствора хлоргексидина на 10 литров воды).
--------------------------------
По вопросам, касающимся первичных мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку, обращаться к Моргачевой Н.А. ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ПРИМЕНЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Наиболее ранним и эффективным вмешательством, направленным на предотвращение передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, которое можно осуществить после установления диагноза ВИЧ-инфекции у беременной женщины, является химиопрофилактика с помощью АРВТ. Поэтому если ВИЧ-инфицированная женщина не получала АРВТ, то в случае наступления у нее беременности, которую планируется сохранить, необходимо назначить АРВТ для профилактики заражения ребенка.
2. Если беременность наступает у женщины, уже получающей АРВТ, то текущую схему продолжают, она будет являться и химиопрофилактикой заражения ребенка. В этой ситуации не рекомендуется отменять АРВТ в I триместре беременности (ранее такая рекомендация существовала), так как это может привести к выраженному увеличению вирусной нагрузки и ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка.
3. Ребенок может быть инфицирован от матери в течение всей беременности, однако эта вероятность существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%. Поэтому цель назначения АРВТ беременной женщине - добиться неопределяемого уровня вирусной нагрузки как можно раньше во время беременности, но особенно важно к 34 - 36-й неделе.
4. Выбор АРВТ у беременных женщин осуществляется с учетом их эффективности, переносимости, безопасности для матери и плода (ребенка) в соответствии с российскими рекомендациями (клинический протокол).
5. АРВП назначаются беременным женщинам только по схемам высокоактивной АРВТ, которая должна включать не менее трех АРВП:
- 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) плюс ингибитор протеазы (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ);
- в исключительных случаях возможно назначение ингибитора интегразы в качестве четвертого препарата или схемы, состоящей из трех НИОТ.
6. Для составления схемы АРВТ у беременной женщины следует в первую очередь рассмотреть возможность назначения препаратов из группы предпочтительных, а при невозможности их применения - из группы альтернативных (приложение 9).
7. В схему АРВТ у беременной женщины рекомендуется включить зидовудин (ZDV); при наличии противопоказаний к его использованию необходимо заменить его препаратом из группы альтернативных.
8. Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных женщин или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода (ребенка).
9. Перед началом курса химиопрофилактики проводится консультирование с разъяснением цели назначения химиопрофилактики - предупреждения передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Женщину информируют о том, что при соблюдении всех требований приема АРВТ (в период беременности и родов и 4 недели - ребенком) и полной замене грудного вскармливания искусственным риск заражения ребенка ВИЧ снижается до 1 - 2%.
10. Подробно разъясняется схема химиопрофилактики. Дается информация о важности соблюдения режима приема АРВТ, возможных побочных эффектах и способах их коррекции.
Женщине предлагается подписать "Информированное добровольное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности, родов и новорожденному" (приложение 10).
11. В дальнейшем с пациенткой проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики. В процессе консультирования выясняются:
- факты нарушения режима приема препаратов;
- анализируются причины нарушений;
- разрабатываются меры по их предупреждению;
- данные по приверженности заносятся в обменную карту при каждом визите пациентки.
12. Сроки и тактика начала АРВТ во время беременности определяются сроком беременности и наличием у женщины показаний для ее назначения. АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам, независимо от клинических проявлений, вирусной нагрузки и количества СД4 лимфоцитов (А1).
13. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности менее 13 недель (или у ВИЧ-инфицированной женщины обнаружена беременность, соответствующая этому сроку), рекомендуется:
а) если у женщины имеются показания к АРВТ - начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности (А1);
б) если у женщины выявлена вирусная нагрузка > 100 000 копий/мл (высокий риск заражения плода) - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности (А2);
в) если показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют - начать прием АРВТ сразу после окончания 1 триместра беременности (А2).
14. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности от 13 до 28 недель (или ВИЧ-инфицированная женщина обратилась в эти сроки), рекомендуется начать АРВТ сразу после получения результатов исследования гемограммы, ВН и СД-4 лимфоцитов (А2).
15. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности 28 недель и более (или ВИЧ-инфицированная беременная женщина обратилась в эти сроки), рекомендуется:
- незамедлительно начать АРВТ по схеме 2 предпочтительных НИОТ (зидовудин + ламивудин или тенофовир + эфавиренз) + лопинавир/ритонавир или эфавиренз или атазанавир (А2);
- прием препаратов следует начать сразу после забора крови для исследований, проводимых перед началом АРВТ (определение уровней РНК ВИЧ, CD4-лимфоцитов, общий и биохимический анализы крови), не дожидаясь их результатов;
- в случае необходимости после получения результатов лабораторных исследований (например, выявление низкого уровня гемоглобина), назначенная схема корректируется;
- у беременных с ВН 100 000 копий/мл и выше, начавших АРВТ на очень поздних сроках гестации (32 недели и более), в схему ВААРТ может быть включен ралтегравир четвертым препаратом по схеме (В3);
- для составления схемы АРВТ у беременной следует в первую очередь рассмотреть возможность назначения препаратов из группы альтернативных (А1);
- в течение всей беременности не рекомендуется использовать АРВП, эффективность, безопасность и фармакокинетика которых недостаточно изучены, за исключением случаев, когда эти препараты являются незаменимыми;
- если беременность наступает у женщины, уже получающей АРВТ, то терапию продолжают (А1):
1. не рекомендуется отменять АРВТ в 1 триместре беременности;
2. рекомендуется продолжить текущую схему, если она эффективна, безопасна и хорошо переносится;
3. если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода с учетом мнения пациентки;
4. планируемая беременность не является противопоказанием к АРВТ;
5. назначение АРВТ до наступления беременности является наиболее эффективным для предотвращения передачи ВИЧ от матери к ребенку;
6. не рекомендуется назначать эфавиренз.
Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА И ПРИМЕНЕНИЯ АРВП У БЕРЕМЕННЫХ
1) Особенности выбора АРВП у беременных.
При выборе антиретровирусных препаратов у беременных следует учитывать в первую очередь их тератогенный потенциал, фармакокинетические особенности, спектр побочных действий, удобство применения.
При выборе препаратов у беременных следует отдавать предпочтение препаратам с фиксированными комбинациями доз, т.к. уменьшение лекарственной нагрузки способствует повышению приверженности АРВТ.
Фармакокинетика АРВТ может быть подтверждена колебаниями в течение беременности, поэтому важно придерживаться рекомендаций относительно суточной дозы и кратности приема препаратов. Все ингибиторы протеазы (за исключением нелфинавира, который в настоящее время не используется) должны быть бустированы ритонавиром.
Получены данные о фармакокинетических особенностях большинства АРВТ у беременных на разных сроках гестации. В зависимости от полученных данных АРВП можно разделить на 4 группы:
1. концентрация не меняется или меняется несущественно (коррекция дозы не требуется): абакавир, зидовудин, диданозин, ставудин, эмтрицитабин, ламивудин, невирапин.
2. концентрация снижается, но целевые концентрации достигнуты (коррекция дозы не требуется): тенофовир, эфавиренз, этравирин, атазанавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир, саквинавир/ритонавир, нелфинавир, ралтегравир, дарунавир/ритонавир;
3. концентрация снижается (требуется коррекция дозы): лопинавир/ритонавир;
4. данных о фармакокинетике недостаточно или отсутствуют: рилпивирин, индинавир/ритонавир, типранавир/ритонавир, фузеон, маравирок.
Безопасность АРВП для плода оценивает и представляет в ежегодном отчете Международный регистр антиретровирусных препаратов у беременных. В настоящее время не получено данных о повышенной частоте врожденных аномалий у живорожденных детей, матери которых начали получать АРВТ в первом, втором, третьем триместре беременности. Статистически достоверные данные об отсутствии повышенного риска получены в отношении следующих препаратов: абакавир, дарунавир, атазанавир, зидовудин, индинавир, ламивудин, лопинавир, невирапин, нелфинавир, ритонавир, ставудин, тенофовир, эмтрицитабин, эфавиренз, диданозин.
2) Особенности применения АРВП у беременных.
Наиболее изученными НИОТ у беременных являются зидовудин и ламивудин. При использовании зидовудина анемия развивается чаще, чем при назначении других НИОТ.
Вследствие возможной реакции гиперчувствительности абакавир можно назначать только после получения отрицательного результата исследования на аллель ашеля В57О1. При начале АРВТ у беременных на поздних сроках гестации (более 28 недель) не рекомендуется использовать этот препарат, т.к. проведение вышеуказанного исследования отсрочит назначение АРВТ, что может привести к повышению риска заражения ребенка.
Ставудин обладает повышенной токсичностью у беременных, однако его применение может быть оправдано при тяжелой анемии и невозможностью использовать другие НИОТ.
Не рекомендуется назначать беременной диданозин и особенно комбинацию его ставудином вследствие потенциально высокой токсичности и возможности развития тяжелого развития лактоацидоза.
Не рекомендуется отменять на всем протяжении беременности, а также после родов тенофовир и ламивудин у женщин с хроническим вирусным гепатитом В, получающих эти препараты в схеме лечения (это может привести к обострению гепатита).
Комбинация НИОТ абакавир + ламивудин + зидовудин уступает по эффективности схемам высокоактивной антиретровирусной терапии и не рекомендуется использовать у беременных. Низкая токсичность и отсутствие лекарственных взаимодействий могут позволить применять эту схему у беременных, нуждающихся в назначении рифампицина, если у них достигнута вирусологическая супрессия (уровень РНК ВИЧ ниже порога чувствительности тест-системы), или показатели вирусной нагрузки не превышают 100 000 коп/мл.
Атазанавир и лопинавир являются наиболее изученными ИП у беременных. Атазанавир следует назначать беременным только в бустированной форме, в стандартной терапевтической дозе, 1 раз в сутки. Беременным, ранее получавшим АРВТ, во 2-м и 3-м триместрах при совместном назначении с тенофовиром или антагонистом гистаминовых рецепторов, атазанавир назначается в дозе 400 мг + ритонавир по 100 мг 1 раз в сутки. Данных по одновременному применению у беременных и атазанавира, и тенофовира, и антагонистов гистаминовых рецепторов недостаточно.
Лопинавир назначается беременным 2 раза в сутки; дозу препарата рекомендуется увеличить во 2-м и 3-м триместрах до 600/150 мг в сутки (таблетки).
Согласно данным Международного регистра антиретровирусных препаратов у беременных, НИОТ назначаются беременным в 2 раза реже, чем ИП. Тяжелые пороки развития нервной системы при применении эфавиренза в 1-м триместре беременности были выявлены при исследовании у яванских макак и ретроспективно описаны у ВИЧ-инфицированных беременных. Эфавиренз был отнесен к категории Д в классификации тератогенности FDA, и его не рекомендовалось назначать во время беременности. У беременных не подтверждена повышенная тератогенность у эфавиренза по сравнению с другими АРВП при их использовании в 1 триместре беременности, согласно ряду других ученых.
Однако, учитывая недостаточность данных и возможное тератогенное действие, эфавиренз не следует назначать: женщинам, планирующим беременность; женщинам, которые не используют надежные методы контрацепции; женщинам в 1 триместре. Если у ВИЧ-инфицированной женщины, получающей эфавиренз в схеме АРВТ, беременность выявлена в сроке гестации более 8 - 9 недель, можно продолжить его применение. У беременных с высокой вирусной нагрузкой, получающих противотуберкулезную терапию, во 2-м и 3-м триместрах эфавиренз может быть препаратом выбора при необходимости назначения рифампицина.
Невирапин следует с большой осторожностью назначать беременным при уровне СД-4 лимфоцитов более 250 клеток/мкл в связи с возможностью развития иммуноопосредованной гепатотоксичности РГЧ.
Ралтегравир - представитель ингибиторов интегразы - препарат с хорошо изученной фармакокинетикой у беременных и новорожденных. Клинические и фармакокинетические исследования показали способность его быстро снижать вирусную нагрузку и формировать высокие концентрации в крови у новорожденных, что снижает вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку. Данный препарат может быть назначен беременным, начавшим АРВП в поздние сроки гестации (32 недели и более) на фоне высоких показателей ВН более 100 000 коп/мл); в этой ситуации ралтегравир назначается четвертым препаратом в терапевтической схеме и отменяется после родов.
Недостаток данных не позволяет рекомендовать следующие АРВТ при начале терапии во время беременности: типранавир, фузеон, фосампренавир, маравирок, этравирин, рилпивирин. Кроме того, типранавир, фузеон и этравирин не рекомендуется использовать у пациентов в стартовой схеме АРВТ.
Безопасность АРВТ у беременных оценивается на общих основаниях в соответствии с российскими рекомендациями, протоколами и инструкциям по применению.
Замена схемы АРВТ в связи с недостаточной эффективностью или переносимостью у беременных осуществляется на общих основаниях по результатам оценки эффективности и безопасности в соответствии с российскими рекомендациями с учетом выбора АРВТ, наиболее безопасных для плода и беременной, при выявлении вирусологической неэффективности проводится тест на резистентность и осуществляется подбор АРВТ с учетом полученных результатов.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем применения антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Тонких ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АРВП
У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
1. Эффективность АРВТ оценивается по динамике вирусной нагрузки, CD4-лимфоцитов, клинических проявлений. Показатель вирусной нагрузки является наиболее быстро реагирующим и значимым.
2. Исследование вирусной нагрузки проводится:
при первичном обследовании беременной женщины, инфицированной ВИЧ;
перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);
при проведении АРВТ - каждые 4 недели до снижения вирусной нагрузки ниже определяемого уровня, затем не реже 1 раза в 12 недель;
настоятельно рекомендуется исследовать вирусную нагрузку на сроке беременности 34 - 36 недель для определения тактики ведения родов и выбора схемы профилактики ВИЧ у ребенка.
3. Исследование CD4-лимфоцитов проводится:
при первичном обследовании беременной женщины, инфицированной ВИЧ;
перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);
при проведении АРВТ - через 4 и 12 недель от начала лечения, затем не реже 1 раза в 12 недель.
4. Замена схемы АРВТ в связи с недостаточной эффективностью или переносимостью у беременных женщин осуществляется на общих основаниях по результатам оценки эффективности и безопасности в соответствии с российскими рекомендациями с учетом особенностей выбора АРВП, наиболее безопасных для плода и беременной.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схемы определения эффективности и безопасности применения АРВП у беременных женщин, обращаться к Моргачевой Н.А. ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Клевцовой И.В. ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27)
Приложение 6
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
1. Во время родов для предотвращения передачи ВИЧ используются усиленная химиопрофилактика и (по показаниям) оперативное родоразрешение.
2. В родах показано назначение внутривенно препарата "Зидовудин":
- всем женщинам независимо от наличия и схемы АРВТ;
- если ВН перед родами равна или более 1000 коп./мл или неизвестна (А1);
- если ВН перед родами менее 1000 коп/мл (А3);
- при получении в родильном отделении положительного экспресс-теста на ВИЧ (А1);
- при наличии эпидемиологических показаний: внутривенное введение психоактивных веществ и/или незащищенные контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение 12 недель беременности;
- женщины, начавшие принимать АРВП во время беременности, продолжают прием всех АРВП в родах;
- при применении в период беременности ставудина его отменяют на время инфузии зидовудина, затем возобновляют прием.
3. Внутривенная инфузия препаратом "Зидовудин":
- при родах через естественные родовые пути - из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, а затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины;
- при плановом кесаревом сечении расчет дозы как при естественных родах, введение препарата начинают за 3 часа до операции;
- при невозможности применить в родах внутривенное введение зидовудина в качестве альтернативы рекомендуется назначить его перорально в начальной дозе 600 мг и далее по 400 мг через 3 и 6 часов (А2). Следует учитывать, что по эффективности влияния на уровень передачи ВИЧ-инфекции ребенку во время родов пероральный прием зидовудина значительно уступает его внутривенному введению;
- при невозможности внутривенного введения зидовудина у ВИЧ-инфицированных женщин, не получающих АРВП перед родами, предпочтительно применить схему, включающую однократный прием невирапина (1 таблетка 200 мг) + зидовудин 0,3 + ламивудин 0,15 (которые принимаются еще в течение 14 дней после родов) (А2).
4. "Зидовудин" (ретровир) для внутривенного введения разводят перед использованием 5-процентным раствором глюкозы.
Разведенный раствор стабилен 48 часов при температуре 5 - 25 °С.
В упаковке 5 флаконов по 20 мл, концентрация раствора 10 мг/мл.
5. Примеры расчета доз препарата:
Сначала готовят раствор для введения: в 500 мл 5-процентной глюкозы разводят 2 флакона (40 мл) ретровира для внутривенного введения. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.
Если вес женщины от 50 до 60 кг, то насыщающая доза составит 60 кг x 2 мг = 120 мг/ч, что соответствует 150 мл/ч раствора для введения, а необходимая скорость введения составит 50 кап./мин.
Поддерживающая доза составит 60 кг x 1 мг = 60 мг/ч, что соответствует 75 мл/ч раствора для введения, необходимая скорость введения составит 25 кап./мин.
Если вес женщины от 60 до 70 кг, то насыщающая доза составит 70 кг x 2 мг = 140 мг/ч, что соответствует 175 мл/ч раствора для введения, а необходимая скорость введения составит 60 кап./мин.
Поддерживающая доза составит 70 кг x 1 мг = 70 мг/ч, что соответствует 87,5 мл/ч раствора для введения, необходимая скорость введения составит 30 кап./мин.
Необходимо иметь в виду, что для введения зидовудина через инфузомат готовится раствор препарата с концентрацией 2 мг/мл. Совместное введение окситоцина и зидовудина не приводит к их химическому или фармакологическому взаимодействию, а значит, эти лекарственные средства могут вводиться одновременно через Y-образный порт.
Хотя инфузомат значительно упрощает применение зидовудина, применение такого прибора не является обязательным.
6. Способ родоразрешения.
1) естественные роды:
- родоразрешение через естественные родовые пути может быть рекомендовано женщинам, получающим АРВП во время беременности, если вирусная нагрузка перед родами менее 1000 коп./мл;
- все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перенео/эпизиотомия, амниотомия, вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, инвазивный мониторинг плода), должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур рутинным методом;
- для женщин, не получавших АРВТ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 4 - 6 часов, так как риск инфицирования ребенка увеличивается;
2) показания к плановому кесареву сечению:
- ВН перед родами равна или больше или равна 1000 коп./мл (А1);
- ВН перед родами неизвестна (А2);
- настоятельно рекомендуется проведение планового КС в тех случаях, когда АРВТ не проводилась во время беременности и/или невозможно применить АРВП в родах (А1);
- плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности;
- по акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного КС может проводиться на общих основаниях.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем применения антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, обращаться к Моргачевой Н.А. ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 7
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
АРВТ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Выбор АРВП с целью химиопрофилактики у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, и сроки начала их приема зависят от интенсивности и эффективности проведения химиопрофилактики во время беременности и родов.
1. Назначение АРВП показано детям в случаях:
- у матери ВИЧ-инфекция - с первых часов жизни (А1);
- у матери выявлены антитела к ВИЧ перед родами - с первых часов жизни (А1);
- выявлены эпидемиологические показания - с первых часов жизни (А3);
- антитела к ВИЧ выявлены у матери после родов и/или у ребенка, если после прекращения их контакта (роды или прекращение грудного вскармливания) прошло не более 72 часов (А1).
2. Схема № 1. Раствор зидовудина перорально с первых 4 часов жизни; длительность курса - 4 недели.
Показания:
- у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) неопределенный уровень ВН (А1);
- у матери обследование на ВИЧ не проводилось или дало отрицательный результат, но в течение последних 12 недель беременности был незащищенный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или парентеральное употребление психоактивных веществ (А3).
3. Схема № 2. Антиретровирусная терапия тремя препаратами с первых часов жизни (невирапин ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней плюс зидовудин и ламивудин ежедневно 2 раза в сутки в течение 4 недель).
Показания:
- если у ВИЧ-позитивной матери с учетом приема АРВ препаратов перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) вирусная нагрузка была равна или более 1000 коп./мл (А1);
- мать ребенка не получала АРВП во время беременности (А1), родов;
- при получении у ребенка 2 положительных результатов обследования на генетический материал (ДНК) ВИЧ прекратить профилактический курс АРВТ и незамедлительно назначить комбинированную АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции (А1);
- у детей, получающих зидовудин, исследовать гемограмму через 4 недели от начала лечения и после окончания профилактического курса лечения.
Дозирование АРВП у детей
Схема 1
Дозирование ZDV для проведения химиопрофилактики
в течение 4 недель
Гестационный возраст ребенка, недель
Разовая доза
Количество приемов в сутки
пероральный раствор, мг/кг
раствор для внутривенного введения, мг/кг
>= 35
4
3
2
>= 30 < 35
Первые 2 недели жизни:
2
1,5
2
Старше 2 недель:
3
2,3
2
< 30
Первые 4 недели жизни:
2
1,5
2
Старше 4 недель:
3
2,3
2
При возникновении проблем с приверженностью лечению возможна следующая схема назначения ZDV 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой на протяжении 4 недель:
Гестационный возраст ребенка, недель
Масса тела ребенка при рождении, кг
Разовая доза
Суточная доза
> 35 недель
<= 2,5
10 мг (1,0 мл)
20 мг (2,0 мл)
> 2,5
15 мг (1,5 мл)
30 мг (3,0 мл)
Независимо
< 2,0
2 мг/кг
4 мг/кг
Дозирование осуществляется на основании массы тела ребенка. Курс невирапина составляет 14 дней с ежедневным приемом 1 раз в сутки. Курс зидовудина и ламивудина составляет 4 недели с ежедневным приемом 2 раза в сутки.
Схема 2
Дозирование ZDV, 3ТС и NVP у детей при проведении
профилактического курса
Возраст ребенка, недель
Масса тела ребенка при рождении, кг
Разовая доза
Суточная доза
Зидовудин (Ретровир, раствор для приема внутрь 10 мг/мл) <*>
Гестационный возраст > 35 недель
<= 2,5
10 мг (1,0 мл)
20 мг (2,0 мл)
> 2,5
15 мг (1,5 мл)
30 мг (3,0 мл)
Независимо от гестационного возраста
< 2,0
2 мг/кг
4 мг/кг
Ламивудин (раствор для приема внутрь, 10 мг/мл) <*>
< 4 недель
независимо
2 мг/кг
4 мг/кг
Невирапин (суспензия для перорального применения, 10 мг/мл) <**>
С рождения в течение 2 недель
< 2,0
2 мг/кг
2 мг/кг
2,0 - 2,499
10 мг (1,0 мл)
10 мг (1,0 мл)
>= 2,5
15 мг (1,5 мл)
15 мг (1,5 мл)
--------------------------------
<*> Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 4 недели.
<**> Применяется 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Курс 2 недели.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем АРВТ для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного ребенка, обращаться к Андреевой М.В. ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 8
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ВЕДЕНИЯ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ
1. Прием АРВП продолжается в течение беременности и родов, при этом отмена препаратов после родов может привести к более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции у женщины.
2. Если применялась схема на основе препарата "Невирапин", следует учитывать, что они имеют длительный период полувыведения - 7 дней. В связи с этим после отмены данного препарата после родов необходимо продолжить прием препарата "зидовудин 0,3/ламивудин 0,15" по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 7 дней с последующей отменой.
Если применялась схема перинатальной профилактики ВИЧ на основе других препаратов, можно прекратить их прием, отменив все препараты одновременно.
3. При проведении грудного вскармливания ребенка, в исключительных случаях, АРВТ продолжают в течение всего периода грудного вскармливания и еще в течение 7 дней после его прекращения.
4. После рождения ребенка с женщиной проводится дополнительное собеседование об отказе от грудного вскармливания с заменой на прием адаптированной молочной смеси. Отказ от грудного вскармливания является одним из элементов профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, позволяющей снизить риск инфицирования более чем на 30%. В соответствии с действующим законодательством обеспечение детей адаптированными молочными смесями детей до 2 лет осуществляется на бесплатной основе.
5. С женщиной проводится беседа об ограничении половой жизни после родов, соблюдении мер личной гигиены, также о проведении санитарно-гигиенических мероприятий по уходу за ребенком, приготовлении пищи, соблюдении питьевого режима. Особая роль при общении с женщиной после родов отводится приверженности к вакцинации ребенка.
6. Рекомендуется продолжить АРВТ после родов в следующих ситуациях:
6.1. АРВТ была назначена до беременности (А1) - продолжить прием АРВП после родов по ранее назначенной схеме (кроме лопинавира и ритонавира): увеличенную во 2 - 3 триместрах беременности дозу (3 таблетки 2 раза в сутки) после родов рекомендуется снизить до терапевтической дозы; в среднетерапевтических дозировках.
6.2. во время беременности были выявлены показания к лечению ВИЧ-инфекции (А1);
6.3. женщина приняла решение кормить ребенка грудью (А2);
6.4. женщина не исключает наступление следующей беременности (Б3);
6.5. женщина изъявляет готовность продолжить АРВТ (Б3);
6.6. в популяции, где традиционными являются многодетные семьи (В3).
7. Если мать приняла решение кормить грудным молоком ребенка:
- матери показана АРВТ на весь период грудного вскармливания;
- ребенку показано назначение невирапина на 6 недель, если мать получала АРВТ более 4 недель во время беременности. Пролонгировать курс невирапина до 12 недель, если мать во время беременности получала АРВТ менее 4 недель и если ВИЧ-инфекция выявлена в родах или после родов. Если по какой-либо причине кормящая ВИЧ-инфицированная мать не получает АРВТ, рекомендуется назначить ребенку невирапин на весь период грудного вскармливания плюс еще 7 дней после его полного прекращения;
- рекомендуется прекратить грудное вскармливание как можно скорее. Частота формирования устойчивости к невирапину при его назначении в виде монотерапии длительным курсом достигает у детей 60% и выше.
Профилактическая доза невирапина у ребенка,
получающего грудное вскармливание
Возраст
Суточная доза
С рождения до 6 недель
Масса тела при рождении
< 2000 гр
2 мг/кг 1 раз в сутки
2000 - 2499 гр
10 мг 1 раз в сутки
>= 2500 гр
15 мг 1 раз в сутки
С 6 недель до 6 месяцев
20 мг 1 раз в сутки
С 6 месяцев до 9 месяцев
30 мг 1 раз в сутки
С 9 месяцев до окончания грудного вскармливания
40 мг 1 раз в сутки
ВИЧ-инфекция выявлена у кормящей матери.
Провести с матерью консультирование по вопросу незамедлительного и полного прекращения грудного вскармливания.
Незамедлительно начать профилактику у ребенка - сразу же после прекращения грудного вскармливания (не позднее 72 часов) назначить ребенку антиретровирусную терапию по схеме № 2 тремя препаратами: невирапин ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней + зидовудин и ламивудин ежедневно 2 раза в сутки в течение 4 недель.
В кратчайшие сроки провести обследование ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ молекулярным методом и при получении 2 положительных результатов решить вопрос о начале АРВТ у ребенка.
При категорическом отказе матери от перехода на искусственное вскармливание:
1) проводить повторное консультирование;
2) провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене;
3) назначить матери АРВТ на весь период грудного вскармливания;
4) назначить ребенку невирапин на 6 недель (настоятельно рекомендуется продлить курс невирапина до 12 недель);
5) при невозможности назначить матери АРВТ назначить ребенку невирапин на весь период грудного вскармливания + 7 дней после его полного прекращения.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схем ведения ВИЧ-позитивных женщин после родов, обращаться к Андреевой М.В. ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Моргачевой Н.А. ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 9
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ АРВТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Препарат
Доза у беременной
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Абакавир (ABC)
300 мг x 2 раза в сутки или 600 мг x 1 раз в сутки
Диданозин (ddl)
< 60 кг - 250 мг x 1 раз в сутки
> 60 кг - 400 мг x 1 раз в сутки
Зидовудин (ZDV)
300 мг x 2 раза в сутки
Ламивудин (ЗТС)
150 мг x 2 раза в сутки или 300 мг x 1 раз в сутки
Ставудин (d4T)
< 60 кг - 30 мг x 2 раза в сутки
> 60 кг - 40 мг x 2 раза в сутки
Тенофовир (TDF)
300 мг x 1 раз в сутки
Фосфазид (Ф-АЗТ)
400 мг x 2 раза в сутки
Комбинированные НИОТ
Абакавир/Ламивудин (АВС/ЗТС)
600 мг ABC, 300 мг ЗТС
по 1 таблетке x 1 раз в сутки
Зидовудин/Ламивудин (ZDV/3TC)
300 мг ZDV, 150 мг ЗТС
по 1 таблетке x 2 раза в сутки
Тенофовир/Эмтрицитабин (TDF/FTC)
300 мг TDF, 200 мг FTC
по 1 таблетке x 1 раз в сутки
Абакавир/Зидовудин/Ламивудин (ABC/ZDV/3TC)
300 мг ABC, 300 мг ZDV, 150 мг ЗТС
по 1 таблетке x 2 раза в сутки
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин (NVP)
200 мг x 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 200 мг x 2 раза в сутки
Эфавиренз (EFV)
600 мг x 1 раз в сутки
Ингибиторы протеазы
Атазанавир (ATV)
ATV 300 мг/RTV 100 мг x 1 раз в сутки
Дарунавир (DRV)
DRV 600 мг/RTV 100 мг x 2 раза в сутки
Лопинавир/Ритонавир (LPV/RTV)
Таблетки: 400/100 мг x 2 раза в сутки; во II и III триместрах 600/150 мг x 2 раза в сутки
Капсулы: 400/100 мг x 2 раза в сутки; во II и III триместрах 533/133 мг x 2 раза в сутки
Саквинавир-инвираза (SQV-INV)
SQV-INV 1000 мг/RTV 100 мг x 2 раза в сутки
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир (RAL)
400 мг x 2 раза в сутки
--------------------------------
По вопросам, касающимся Перечня препаратов для АРВТ во время беременности, обращаться к Моргачевой Н.А. ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95), Клевцовой И.В. ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 10
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПЛАН
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
(в дополнение к приложению № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утвержденному приказом МЗ РФ от 01.11.1012 № 572н)
Срок беременности
Медицинская помощь
Дата (осмотра, анализа)
Первичное обращение
Осмотр врача-акушера-гинеколога. Постановка на учет в ж/к, общий анализ крови (ОАК, б/х), Консультация инфекциониста. Постановка на учет в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ", вирусная нагрузка (ВН) на ВИЧ, определение числа лимфоцитов CD4/СД8. Привлечение других специалистов при необходимости (ЛОР, терапевт, стоматолог, окулист).
Обследование полового партнера на ВИЧ
14 недель
Консультация инфекциониста/гинеколога ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". Назначение АРВ-препаратов, получение информированного добровольного согласия ППМР
16 недель
Консультация врача-акушера-гинеколога ОЦПБС
18 недель
ОАК, Б/Х, CD4 лимфоцитов, ВН ВИЧ
22 недели
Консультация специалиста ЛОЦПБС и ИЗ. ОАК, Б/Х, CD4 лимфоцитов, ВН ВИЧ
26 недель
Консультация специалиста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". ОАК, Б/Х, CD4 лимфоцитов, ВН ВИЧ
30 недель
ОАК, Б/Х, RW, ВН ВИЧ, гепатиты В и С, ОАМ, микроскопическое исследование отделяемого влагалища. Обследование на оппортунистические инфекции (по показаниям). Обследование полового партнера на ВИЧ, если нет результата первого обследования на ВИЧ
34 - 35 недель
Консультация специалиста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". ОАК, CD4 лимфоцитов, определение вирусной нагрузки, биохимический анализ крови, оценка эффективности АРВТ, выбор метода ведения родов.
Консультация врача акушера-гинеколога ДАЦК ГУЗ "ЛОПЦ" для определения маршрутизации беременной в соответственности с приказом УЗО от 24.01.2014 № 39 "Об организации медпомощи по профилю "акушерство и гинекология" на территории Липецкой области"
38 недель
Госпитализация в государственную медицинскую организацию области (роддом)
Обследования на вирусную нагрузку, CD4 лимфоциты проводятся в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" во время консультации женщины специалистами ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ". Другие обследования ВИЧ-инфицированных беременных женщин проводят в женских консультациях медицинских организаций области по месту жительства согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
При смене полового партнера его обследование и женщины на ВИЧ осуществляется незамедлительно.
--------------------------------
По вопросам, касающимся Плана ведения беременных женщин с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, обращаться к Моргачевой ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 11
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
Информированное согласие
на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери
к ребенку во время беременности, родов, новорожденному
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на
прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на
предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита
человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему прием данных лекарств
необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку
препаратов.
Я проинформирована, что:
- назначенные мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем
организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего будущего
ребенка;
- чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше
вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен.
- тем не менее даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема
препаратов, полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка
нет. Риск, что он родится зараженным, составляет 1 - 2%. Однако, если я не
буду принимать назначенные мне лекарства или буду принимать их с
нарушениями, этот риск возрастает до 30%;
- все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты
разрешены к применению в России;
- как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему
ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном
появлении которых я информирована;
- если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза
моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о
целесообразности дальнейшего ее проведения;
- если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моей
жизни или жизни моего будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение могут
быть прекращены по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть
разъяснены причины этого решения;
- я могу прекратить принимать назначенные мне лекарства в любой момент
по моему желанию, однако мне разъяснено, что это повысит вероятность
заражения ВИЧ моего будущего ребенка и может стать причиной
прогрессирования ВИЧ-инфекции у меня;
- что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим
грудным молоком повысит риск его заражения;
- что искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод
вскармливания моего ребенка.
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных
мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для
этого анкеты, сдавать кровь на анализы;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в
соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне
препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего
здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что
эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне
химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты (даже
если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен
(например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об
этом лечащему врачу.
Подпись пациентки __________________ Дата: _________________
Подпись врача ______________________ Дата __________________
--------------------------------
По вопросам, касающимся Информированного добровольного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному, обращаться к Моргачевой Н.А. ((4742) 36-13-25, 8-920-240-16-95).
Приложение 12
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
Информированное согласие
на проведение антиретровирусной терапии у ребенка
с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ
от инфицированной матери
(подписывает лицо, осуществляющее уход за ребенком)
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью и разборчиво)
Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего
ребенка ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, разборчиво)
Дата рождения _________________
лекарственными препаратами, направленными на предотвращение заражения
ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от матери.
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
- почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;
- действие назначаемых моему ребенку препаратов;
- как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;
- возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;
- что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том числе
сдавать кровь, для диагностики ВИЧ-инфекции и оценки безопасности
назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;
- в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;
- что профилактический эффект может быть достигнут при неукоснительном
соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом;
Я осознаю, что:
- при отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к
ребенку вероятность заражения составляет до 40%
- назначение антиретровирусных препаратов позволяет снизить вероятность
ВИЧ-инфицирования ребенка до 1 - 2%;
- назначение моему ребенку лечения может в любой момент прекращено по
моему желанию;
- если вследствие проведения лечения возникнет угроза здоровью моего
ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия решения о
целесообразности дальнейшего его проведения;
- если вследствие проведения лечения возникнет угроза жизни моего
ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего врача. В
этом случае мне должны быть разъяснены причины такого решения;
- все лекарственные препараты, назначенные моему ребенку разрешены к
применению в России;
- как и любое лекарственное средство, назначенные моему ребенку
препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых
представлена мне моим лечащим врачом;
Я обязуюсь:
- по установленному графику приводить своего ребенка на медицинское
обследование для контроля воздействия назначенных ему препаратов, заполнять
предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на взятие крови на
анализы;
- давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго в
соответствии с предписанием лечащего врача;
- выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за моим ребенком его
кормлению;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных
моему ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья
моего ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я
считаю, что эти изменения связаны с приемом препаратов, назначенных моему
ребенку;
- не посоветовавшись с лечащим врачом, не давать моему ребенку
какие-либо лекарственные препараты и не делать прививки (даже если
лекарства и прививки назначаются другим врачом). Если прием этих лекарств
неизбежен (например в экстренных случаях), незамедлительно сообщить об этом
лечащему врачу;
- сообщить лечащему врачу, назначившему моему ребенку лекарственные
препараты в экстренных случаях, что ребенок получает препараты для
профилактики заражения ВИЧ-инфекцией;
Подпись лица,
осуществляющего уход за ребенком __________________ Дата ____________
Врач _____________________
фамилия, имя, отчество (разборчиво) Дата ____________
--------------------------------
По вопросам, касающимся Информированного добровольного согласия на проведение антиретровирусной терапии, обращаться к Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32), Клевцовой И.В. ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 13
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРЕПАРАТА "РЕТРОВИР ДЛЯ ИНФУЗИЙ" И/ИЛИ В ВИДЕ
РАСТВОРА ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
1. Беременные женщины, получающие АРВТ, у которых вирусная нагрузка перед родами ниже уровня определения:
1) в родах продолжать прием схемы АРВТ, начатой во время беременности;
2) предпочтительная схема ребенку:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме:
сразу после рождения;
через 48 часов после первой дозы;
через 96 часов после второй дозы.
Выписку ребенка из государственной медицинской организации области (учреждения родовспоможения) осуществлять только по окончании профилактического курса "Невирапина".
2. Беременные женщины, получающие АРВТ, с определяемым уровнем вирусной нагрузки перед родами и/или с недостаточным уровнем приверженности и/или нет возможности исследовать вирусную нагрузку перед родами, а также беременные женщины, поступившие под наблюдение на сроке беременности свыше 32 - 34 недель:
1) настоятельно рекомендуется плановое кесарево сечение по достижении 38 недель до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод;
2) во время родов и после них продолжать получаемую антиретровирусную терапию;
3) при начале родовой деятельности или за 3 часа до планового кесарева сечения дать:
4) "Зидовудин" (600 мг и затем 300 мг каждые 3 ч) или "Фосфазид" (600 мг и затем по 400 мг каждые 4 часа) до отсечения пуповины.
плюс
"Невирапин" 200 мг (при продолжительности родов свыше 6 часов дать повторную дозу 200 мг);
5) предпочтительная схема профилактики ребенку:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме: 1) сразу после рождения, 2) через 48 часов после первой дозы, 3) через 96 часов после второй дозы.
Выписку ребенка из государственной медицинской организации области (учреждения родовспоможения) осуществлять только по окончании профилактического курса "Невирапина";
6) альтернативная схема профилактики ребенку:
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения в течение 6 недель.
3. Беременные женщины, не состоявшие под наблюдением и/или не получавшие АРВТ во время беременности:
1) настоятельно рекомендуется плановое кесарево сечение;
2) при начале родовой деятельности или за 3 часа до планового кесарева сечения дать:
"Зидовудин" (600 мг и затем 300 мг каждые 3 ч) или фосфазид (600 мг и затем по 400 мг каждые 4 часа) до отсечения пуповины.
плюс
"Невирапин" 200 мг (при продолжительности родов свыше 6 часов дать повторную дозу 200 мг).
В течение 7 дней после родов для профилактики развития у женщины устойчивости к препарату невирапин женщина должна принимать "Зидовудин № 300 мг 2 раза в сутки (или "Фосфазид" 0,4 2 раза в сутки) и "Ламивудин" 0,15 2 раза в сутки;
3) предпочтительная схема профилактики ребенку с первых часов жизни:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме:
сразу после рождения;
через 48 часов после первой дозы;
через 96 часов после второй дозы.
Осуществлять выписку ребенка из учреждения родовспоможения только по окончании профилактического курса "Невирапина";
4) альтернативная схема профилактики ребенку:
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения в течение 6 недель.
4. В случае, если химиопрофилактика во время беременности или родов не проводилась:
1) предпочтительная схема профилактики ребенку с первых часов жизни:
"Ламивудин" в виде раствора для перорального применения в профилактической дозе сроком на 6 недель
плюс
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения трехкратно по схеме:
сразу после рождения;
через 48 часов после первой дозы;
через 96 часов после второй дозы.
Выписку ребенка из государственной медицинской организации области (учреждения родовспоможения) осуществлять только по окончании профилактического курса "Невирапина";
2) альтернативная схема профилактики ребенку:
"Невирапин" в виде раствора для перорального применения в течение 6 недель.
5. Рекомендуемая продолжительность естественных родов - не более 6 часов.
--------------------------------
По вопросам, касающимся Рекомендаций по проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку при отсутствии препарата "Ретровир для инфузий" и/или в виде раствора для перорального применения, обращаться к Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32), Клевцовой И.В. ((4742) 34-12-49, 8-910-351-76-27).
Приложение 14
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННОЙ
С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ЕЕ РЕБЕНКУ
ИНДИКАТОРЫ
Выполнено
Да
Нет
ВРЕМЕННЫЕ
1
При постановке беременной на учет назначено обследование на антитела к ВИЧ
2
Беременной, поступившей под наблюдение на сроке гестации 28 недель и более, АРВТ назначена в течение 3 суток
3
Назначение АРВП ребенку проведено в первые 4 часа жизни
4
Форма 309/у направлена в РКИБ в течение 10 дней после родов
5
Контроль вирусной нагрузки у беременной проведен:
Перед началом АРВТ
Через 4 недели АРВТ
Через 8 недель АРВТ
На сроке беременности 34 - 36 недель
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ
1
Беременной проведено исследование CD4 назначено
2
Беременной проведено исследование ВН назначено
3
Назначена АРВТ по схеме высокоактивной терапии в соответствии с рекомендациями
4
Беременной с ВН >= 1 000 коп./мл или, если ВН неизвестна, дано направление на плановое кесарево сечение
5
АРВП назначены в родах в соответствии с рекомендациями
6
Ребенку назначен профилактический курс АРВТ не менее чем тремя препаратами, если у матери перед родами выше уровня определения, или если ВН неизвестна, или если мать не получала АРВТ
ПРОФИЛАКТИРУЮЩИЕ
1
Перед началом АРВТ и при каждом плановом визите проведен клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи
2
Перед началом АРВТ и при каждом плановом визите проводится консультирование по вопросам приверженности лечению
3
При назначении абакавира проведено исследование аллеля HLA В*5701
4
Проведено консультирование беременной по вопросам грудного вскармливания
5
Использован метод контроля приверженности АРВТ
Приложение 15
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АРВТ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
ОСОБЫХ КАТЕГОРИЙ
1. ВИЧ-инфицированные беременные с туберкулезом.
Рекомендуется:
1) обследовать на туберкулез всех беременных с ВИЧ-инфекцией;
2) руководствоваться российскими рекомендациями по ведению больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом;
3) руководствоваться общими принципами назначения АРВТ у беременных;
4) назначать противотуберкулезные препараты и АРВП независимо от срока беременности;
5) начать лечение туберкулеза; в течение 2 - 8 недель (в зависимости от количества СД-4 лимфоцитов и времени, остающегося до родов) начать АРВТ.
Выбор схемы АРВТ осуществляют индивидуально, учитывая среди прочих факторов:
1) срок беременности;
2) безопасность АРВТ для матери и плода;
3) эффективность;
4) профиль побочных действий;
5) особенность фармакокинетики АРВТ в сочетании с рифампицином;
6) особенности применения противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-инфицированных пациентов связаны с множественными лекарственными взаимодействиями рифампицина и рифабутина с АРВП через систему цитохрома Р 450.
Использование рифабутина в сочетании с АРВП.
При необходимости сочетать и лечение АРВТ, и лечение туберкулеза приоритет отдают схемам с использованием рифабутина, так как рифабутин значительно снижает концентрацию большинства АРВП. Несмотря на то, что рифабутин также вступает во взаимодействие с АРВП, он может применяться в сочетании с большинством из них:
- эфавиренз снижает концентрацию рифабутина на 35%;
- ингибиторы протеазы ВИЧ, усиленные ритонавиром, повышают концентрацию рифабутина в 2 - 3 раза;
- все НИОТ и невирапин не оказывают существенного влияния на метаболизм рифабутина.
При назначении рифабутина рекомендуются следующие схемы АРВТ у беременных:
1) 2 НИОТ плюс лопинавир/ритонавир или атазанавир и ритонавир, или дарунавир/ритонавиром, или саквинавир/ритонавир: суточную дозу рифабутина уменьшают до 150 мг в сутки - через день или 3 раза в неделю;
2) 2 НИОТ плюс невирапин: рифабутин назначают в стандартной дозе 300 мг в сутки - ежедневно или 3 раза в неделю;
3) НИОТ - абакавир + ламивудин + зидовудин: рифабутин назначают в стандартной дозе 300 мг в сутки - ежедневно или 3 раза в неделю; показания к применению схемы: ВН менее 100000 копий/мл у беременных, не получающих АРВТ;
- достигнутая вирусологическая эффективность, т.е. ВН ниже уровня определения, у беременных, получающих АРВТ;
4) 2 НИОТ + эфавиренз: рифабутин назначают в дозе 450 мг в сутки ежедневно или 600 мг в сутки 3 раза в неделю; применение эфавиренза возможно по окончании 1 триместра беременности.
Использование рифампицина в сочетании с АРВТ
Рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р450, он значительно ускоряет метаболизм АРВП-ИП и НИОТ: концентрация ИП может снижаться более чем на 75%, невирапина - на 20 - 58%, эфавиренза - на 25%, совместное применение рифампицина с ИП не рекомендуется, с невирапином не рекомендуется большинством экспертов.
Если в схеме противотуберкулезной терапии необходимо применить рифампицин, рекомендуется назначение у беременных следующих схем АРВТ:
1) абакавир + зидовудин + ламивудин:
- беременным, не получающим АРВТ, с ВН менее 100000 коп./мл;
- беременным, получающим АРВТ, при достижении вирусологической эффективности, т.е. ВН ниже уровня определения.
2) 2 НИОТ + эфавиренз;
- по завершении 1 триместра беременности. У пациенток с весом более 60 кг при совместном приеме с рифампицином доза эфавиренза должна составлять 800 мг 1 раз в сутки.
3) 2 НИОТ + невирапин;
- при уровне СД-4 лимфоцитов менее 250 клеток/мкл;
- эта схема может быть назначена при отсутствии альтернатив; необходимо проводить тщательный мониторинг эффективности АРВТ (исследование ВН). Ряд экспертов не рекомендуют назначать совместно рифампицин и невирапин в связи с существенным снижением содержания невирапина, а также возможным повышением риска гепатотоксичности.
Указанные выше АРВП, за исключением эфавиренза, при их совместном применении с рифабутином или рифампицином назначают в стандартных дозах, применяемых у беременных (приложение 2).
2. ВИЧ-инфицированные беременные с хроническим вирусным гепатитом В (В+Д).
Рекомендуется:
1) обследовать на вирусный гепатит ВИЧ-инфицированных беременных;
2) руководствоваться российскими рекомендациями по ведению больных, ко-инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В (В+Д);
3) руководствоваться общими принципами назначения АРВТ у беременных;
4) если беременность наступила у женщины, получающей АРВТ:
- тенофовир и ламивудин не рекомендуется отменять на всем протяжении беременности (включая 1 триместр), а также после родов это может привести к обострению гепатита);
5) если беременная нуждается в АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции и/или есть показания для лечения вирусного гепатита В:
- назначить схему тенофовир + ламивудин (обладающей активностью в отношении вируса гепатита В) + атазанавир, ритонавир или лопинавир/ритонавир (при невозможности - альтернативные ИП);
- начать АРВП независимо от срока беременности;
- продолжать терапию на протяжении беременности, в родах и после родов;
- если у беременной нет показаний для АРВТ с целью лечения ВИЧ-инфекции, а также нет показаний для АРВТ с целью лечения вирусного гепатита В:
- начать профилактический курс АРВТ как можно раньше после окончания 1 триместра беременности;
- по возможности включить схему тенофовир и ламивудин;
- продолжить терапию в течение беременности и родов.
6) перед назначением АРВП провести консультирование по вопросам возможных проявлений гепатотоксичности АРВП; проводить оценку уровня печеночных трансаминаз через 2 недели от начала АРВТ, затем не реже 1 раз в месяц;
7) вакцинировать детей против вирусного гепатита В четырехкратно по схеме: 1 день, 1 месяц, 2 месяца, 12 месяцев.
Не рекомендуется:
- проводить специфическое лечение ГВ у беременных с использованием интерферона альфа и пегилированного интерферона альфа;
- наличие хронического вирусного гепатита В у ВИЧ-инфицированной беременной не является дополнительным показанием к плановому КС.
3. ВИЧ-инфицированные беременные с хроническим вирусным гепатитом С.
Рекомендуется:
1) обследовать на вирусный гепатит С ВИЧ-инфицированных беременных;
2) назначать АРВП ВИЧ-инфицированным беременным с хроническим вирусным гепатитом С в соответствии с российскими рекомендациями;
3) перед назначением АРВП провести консультацию по вопросам возможных проявлений гепатотоксичности АРВП; проводить оценку уровня печеночных трансаминаз через 2 недели от начала АРВТ, затем не реже 1 раза в месяц.
Не рекомендуется:
- проводить специфическое лечение вирусного гепатита С у беременных с использованием интерферона альфа и пегилированного интерферона альфа.
Противопоказано:
- назначение рибавирина;
- наличие хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных беременных не является дополнительным показанием к плановому КС.
4. ВИЧ-инфицированные беременные с анемией.
Рекомендуется:
1) при анемии легкой степени (уровень гемоглобина 120 - 90 г/л) и средней (уровень гемоглобина в пределах 90 - 70 г/л) степени тяжести вместо зидовудина назначить фосфазид (ф-АЗТ), при тяжелой степени анемии (уровень гемоглобина менее 70 г/л) вместо зидовудина и фосфазида рекомендуется назначить абакавир, а при его непереносимости - тенофовир (избегать назначения этого препарата у беременных с ко-инфекцией ВИЧ + вирусный гепатит В, не нуждающихся в лечении ВИЧ и гепатита В) или ставудин.
Приложение 16
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АРВТ У ВЗРОСЛЫХ
Показания для назначения АРВТ основываются на:
- наличии клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита (стадии и фазы ВИЧ-инфекции по российской классификации ВИЧ-инфекции в версии 2006 г.);
- снижении количества лимфоцитов в крови;
- выраженной репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (ВН);
- наличии заболеваний и состояний, усугубляющих течение ВИЧ-инфекции;
- наличии эпидемиологических показаний (необходимости снижения контагиозности пациента).
Согласно российским рекомендациям 2014 года АРВТ следует назначать:
- пациентам со стадией заболевания 2В, 4 и 5 независимо от количества и уровня РНК ВИЧ в крови;
- пациентам с количеством лимфоцитов менее 350 клеток/мкл вне зависимости от стадии болезни;
- следующим категориям пациентов с количеством лимфоцитов 350 - 500 клеток/мкл:
- пациентам с ВН более 100000 копий/мл;
- пациентам старше 50 лет;
- больным ХВГС;
- больным с хроническим заболеванием почек;
- больным туберкулезом;
- следующим категориям пациентов независимо от стадии заболевания, количества СД-4 лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ;
- больным ХВГВ, если показано его лечение;
- пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлением ВИЧ-инфекции;
- пациентам с заболеванием, требующим длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероиды, гормоны, цитостатики);
- беременным.
По эпидемиологическим показаниям АРВТ рекомендуется назначать:
- инфицированному ВИЧ-партнеру в дискордантной паре;
- при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
АРВТ может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию.
Приложение 17
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ. 1 ЭТАП - БЕРЕМЕННОСТЬ
Выявление ВИЧ (+) беременных Выявление ВИЧ (+) беременных
на сроке до 28 недель на сроке 28 недель и более
(Обследование на антитела (Обследование на антитела
к ВИЧ с обязательным к ВИЧ с обязательным
консультированием) консультированием)
\/ \/
Наблюдение ВИЧ (+) беременных Отбор проб для
в ЖК и Центре СПИД исследований.
Консультирование.
\/ Безотлагательное
назначение АРВТ тремя
Исследование CD4 и ВН. препаратами из числа
Консультирование предпочтительных
\/
Нет показаний Есть показания Наблюдение ВИЧ (+)
для лечения < > для лечения беременных в ЖК
ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекции и Центре СПИД
и ВН < 100 000 и/или ВН >=
коп./мл 100 000 коп./мл \/
\/ \/ Исследование CD4 и
ВН. Консультирование
Консультирование, Консультирование.
Назначение Назначение \/
комбинированной комбинированной
АРВТ тремя АРВТ тремя Возможная
препаратами после препаратами коррекция схемы
13 недели независимо от АРВТ после
гестации срока гестации получения
результатов
исследования
\/\/ \/
Контроль CD4, ВН, Контроль CD4, ВН,
приверженности АРВТ. приверженности АРВТ.
Консультирование Консультирование
Приложение 18
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ. 2 ЭТАП - РОДЫ
ВН на 34 - 36 неделе беременности
\/ \/
< 1 000 коп./мл > 1 000 коп./мл
или неизвестна
Антитела к ВИЧ Выявлены
выявлены в эпидемиологические
\/ родильном доме показания
- Консультирование \/
- Естественные
роды (щадящее - Консультирование
ведение) - ПКС
- В родах - В родах
продолжить АРВТ, продолжить АРВТ, \/\/
начатую во время начатую во время
беременности беременности Консультирование
\/\/\/
Внутривенное введение раствора ZDV
Приложение 19
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ. 3 ЭТАП - РЕБЕНОК
ВН у матери на 34 - 36 неделе беременности
Выявлены Мать не
эпидемиологические получала
показания АРВТ
\/ \/ \/
Ниже уровня Выше уровня Неизвестна
определения определения
\/\/ \/\/\/
- Консультирование - Консультирование
- ZDV 4 недели - 3 АРВП: NVP 2 недели, ZDV и ЗТС 4 недели
\/\/
Диагностика ВИЧ-инфекции (выявление
нуклеиновых кислот ВИЧ)
Приложение 20
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРИ
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ МЕТОДАМИ, НАПРАВЛЕННЫМИ НА ВЫЯВЛЕНИЕ
НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ ВИЧ
Возраст ребенка
Показания
Тактика в зависимости от результата
(+) (НК ВИЧ выявлена)
(-) (НК ВИЧ не выявлена)
Первые 48 часов жизни
Рекомендуемое исследование при высоком риске ВИЧ-инфекции
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- перейти на лечебную схему АРВТ <1>
Обследовать в 14 - 21 день жизни или Обследовать через 2 недели после окончания профилактического курса АРВТ
14 - 21 день жизни
Рекомендуемое исследование
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- перейти на лечебную схему АРВТ <1>
Обследовать через 2 недели после окончания профилактического курса АРВТ
Через 2 недели после окончания профилактического курса АРВТ
Первое обязательное исследование (если ранее не был получен (+) результат)
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- начать АРВТ <1>
Обследовать в возрасте 4 - 6 месяцев
4 - 6 месяцев
Второе обязательное исследование для детей с предыдущим(и) (-) результатом(ами)
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- начать АРВТ <1>
- обследовать на антитела к ВИЧ
- решить вопрос о снятии с диспансерного учета
Через 4 - 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания
Обязательные исследования для детей, прикладывавшихся к груди
- исследовать ВН в кратчайшие сроки
- решить вопрос о начале АРВТ <1>
При получении трех (-) результатов:
- обследовать на антитела к ВИЧ
- решить вопрос о снятии с диспансерного учета
--------------------------------
<1> При получении двух положительных результатов обследования.
Приложение 21
к приказу управления
здравоохранения области
"Организация профилактики ВИЧ
от матери к ребенку в области"
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ОТ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ МАТЕРЕЙ
Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, наблюдаются с диагнозом R75 - перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ
Обследование В первые 48 часов Каждое исследование
по клиническим жизни проводится с новым
показаниям образцом крови
\/ \/
( ) ( )
Не исследовать кровь ( - ) ( + ) Лабораторные критерии:
из пуповины ( ) ( ) - ВИЧ-инфекции - два (+)
результата в любом
или не проводилось возрасте
- Отсутствия ВИЧ - два
\/ (-) результата (один в
возрасте старше 1 мес.,
Рекомендуемое В 14 - 21 день жизни второй - в 4 - 6 мес.)
исследование
\/ \/
( ) ( )
( - ) ( + )
( ) ( )
\/
1-е обязательное Через 2 недели после Повторить исследование в
исследование окончания курса АРВТ кратчайшие сроки
\/ \/ \/
( ) ( ) ( )
( - ) ( + ) ( + )
( ) ( ) ( )
\/
\/
2-е обязательное В 4 - 6 месяцев ( )
исследование ВИЧ-инфекция
( )
\/ \/
( ) ( )
( - ) ( + )
( ) ( )
\/ \/
( )
Обследование на АТ/ИФА АРВТ
( )
--------------------------------
По вопросам, касающимся алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции у детей, обращаться к Андреевой М.В. ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 22
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
МАТЕРЕЙ, НЕ ПРИКЛАДЫВАВШИХСЯ К ГРУДИ
Врачебные осмотры
Профиль специалиста
Сроки диспансерных осмотров
Педиатр ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ"
При рождении, в 6 - 8 недель жизни (через 2 - 4 недели после окончания курса ХП); 4 - 6 мес.; 12 мес., 15 мес. и 18 месяцев
Педиатр поликлиники по месту жительства
Осмотр врачом-педиатром с обязательной антропометрией и оценкой физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в периоде новорожденности, а затем ежемесячно до снятия ребенка с диспансерного учета в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ".
Невролог
В 1 - 2; 3; 6 (по показаниям) и 12 месяцев
ЛОР
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Офтальмолог
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Хирург
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Стоматолог
В 12 месяцев
Ортопед
В 1 - 2 и в 12 месяцев
Иммунолог Центра вакцинопрофилактики
Первичная консультация в 1 - 3 месяца
Дерматолог и иммунолог
По показаниям
Лабораторные исследования
Вид исследования
Сроки обследования
Клинический анализ крови
При рождении, в 1 - 2; 4 - 6; 12, 15 и 18 месяцев
Биохимический анализ крови
При рождении, в 4 - 6 и 12 месяцев
Антитела к ВИЧ (ИФА/ИБ)
При рождении, в 12, 15 и 18 месяцев
Иммунограмма: определение Ig A, M, G
В 4 - 6; 12, в 15 месяцев
ПЦР ДНК ВИЧ (качественная)
При рождении, в 1 - 2 и 4 - 6 месяцев
Протеинограмма
В 4 - 6, 12 и 15 месяцев
Серологические и ПЦР исследования на токсоплазмоз, ВПГ и ЦМВ, ВЭБ
По показаниям
Серологические исследования на вирусные гепатиты, сифилис
При рождении и в 12 месяцев
Инструментальные исследования/диагностические пробы
Вид исследования/пробы
Сроки обследования (количество/год)
УЗИ органов брюшной полости и почек
В 1 - 2 месяца (1 р/год)
УЗИ тазобедренных суставов
В 1 - 2 месяца (1 р/год)
Проба Манту
В 12 месяцев (1 р/год)
Рентгенография грудной клетки (флюорография)
По показаниям
ЭКГ
В 12 месяцев (1 р/год)
При условии грудного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной матерью кормление материнским молоком прекращают сразу после подтверждения диагноза у матери. Ребенку в течение не более 72 часов назначают постконтактную химиопрофилактику инфицирования ВИЧ препаратами АРВТ. Для уточнения диагноза ребенка обследуют методом ПЦР с целью выявления НК ВИЧ через 4 - 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания. При получении трех отрицательных результатов ПЦР на НК ВИЧ ребенка обследуют минимум двукратно методом ИФА и при получении двух отрицательных результатов на АТ к ВИЧ с интервалом между анализами не менее 1 месяца, спустя 6 месяцев от прекращения грудного вскармливания снимают с диспансерного учета как не инфицированного ВИЧ.
Вакцинация
Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в кабинете вакцинопрофилактики ГУЗ "Липецкая областная клиническая инфекционная больница" или по месту проживания ребенка в рамках национального и регионального календаря профилактических прививок в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 21 марта 2014 года № 125н "Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" и приказом управления здравоохранения Липецкой области от 12 августа 2014 года № 850 "Об утверждении перечня профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям Липецкой области", согласно инструкциям по применению вакцин и анатоксинов.
При иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, учитываются:
1) ВИЧ-статус ребенка;
2) вид вакцины (живая/инактивированная);
3) показатели иммунного статуса ребенка;
4) возраст ребенка;
5) сопутствующие заболевания.
Вакцинация БЦЖ-М детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, получившим трехэтапную химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку, осуществляется перед выпиской из родильного отделения или отделения патологии новорожденных при отсутствии клинических признаков инфицирования ВИЧ, отрицательном результате ДНК ВИЧ при рождении и заключения консилиума (педиатр, специалисты ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ").
У детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у новорожденных детей нуклеиновой кислоты ВИЧ молекулярным методом (положительный результат ПЦР ДНК и/или РНК ВИЧ) вакцинация против туберкулеза не проводится.
Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, вакцинацию от полиомиелита проводят инактивированными вакцинами независимо от иммунного статуса.
Иммунизация живыми вакцинами ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит) проводится в рамках национального и регионального календаря прививок (кроме туберкулеза).
При исключении диагноза "ВИЧ-инфекция" детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизацию живыми вакцинами проводят без предварительного иммунологического обследования.
Все инактивированные и рекомбинантные вакцины, анатоксины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в порядке, предусмотренном национальным и региональным календарем прививок. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводят при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
--------------------------------
По вопросам, касающимся схемы диспансеризации детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, обращаться к Андреевой М.В. ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 23
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
КРИТЕРИИ СНЯТИЯ С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ДЕТЕЙ, НАБЛЮДАЮЩИХСЯ
С ДИАГНОЗОМ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ КОНТАКТ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (R75)
При использовании методов молекулярной диагностики снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции проводится в возрасте 12 месяцев и старше при одновременном наличии следующих условий:
- два и более отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ методом ПЦР, одно из которых выполнено в возрасте 1 месяц и старше и одно - в возрасте 4 месяца и старше;
- два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;
- отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
- отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
- отсутствие грудного вскармливания в течение 12 месяцев.
При невозможности использовать методы молекулярной диагностики ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, может быть снят с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев и старше при одновременном наличии следующих условий:
- двукратный отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА с интервалом не менее 1 месяца;
- отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии <*> на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
--------------------------------
<*> Выраженная гипогаммаглобулинемия - состояние, когда уровень сывороточных гамма-глобулинов снижен на два и более стандартных отклонения, или содержание в сыворотке IgG < 5 г/л, IgM < 0,40 г/л.
- отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
- отсутствие вскармливания грудным молоком ВИЧ-инфицированной женщины в течение последних 12 месяцев.
Критерии подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями:
- ВИЧ-инфекция у матери;
- получение двух положительных результатов обследования на генетический материал ВИЧ (ДНК и/или РНК ВИЧ) в возрасте старше 1 месяца и (или) наличие клинических проявлений ВИЧ-инфекции (СПИД-индикаторные заболевания).
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе и дети с ВИЧ-инфекцией, при отсутствии у них тяжелых клинических проявлений, обусловленных ВИЧ-инфекцией, могут находиться в дошкольных, школьных, медицинских, социальных учреждениях (организациях) на общих основаниях.
--------------------------------
По вопросам, касающимся критериев снятия с диспансерного учета детей, наблюдающихся с диагнозом R75, обращаться к Андреевой М.В. ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
Приложение 24
к приказу
управления здравоохранения
области "Организация
профилактики ВИЧ от матери
к ребенку в области"
СХЕМА
НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1 группа. Дети, рожденные от ВИЧ-отрицательных матерей, которые имели незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером - отцом ребенка во время беременности, наблюдаются с диагнозом "В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)" (код МКБ Х: Z83.0).
2 группа. Дети, рожденные от матерей, употреблявших психоактивные вещества в период беременности, при отсутствии в роддоме результатов обследования матери на антитела к ВИЧ. Эта группа наблюдается по коду МКБ Х Z03.8 "Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния".
3 группа. Дети, рожденные от матерей, имеющих отрицательный результат обследования на антитела к ВИЧ (в том числе и в роддоме), если матери в период беременности имели незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером или употребляли психоактивные вещества. Эти дети наблюдаются с диагнозом "Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека" (код МКБ Х Z11.4).
С целью специфической профилактики ВИЧ-инфекции таким детям назначают химиопрофилактику (третий этап профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку) препаратом "Зидовудин" согласно схеме № 1 приложения 7 к настоящему приказу. Если мать ребенка получила химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку во время родов, то химиопрофилактика новорожденному должна быть начата с 8 часов жизни ребенка, а если в родах профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку не проводилась, то через 2 - 4 часа после рождения (обусловлено возможностью срыгиваний околоплодными водами в первые часы после рождения).
В стандартных случаях (доношенным и зрелым новорожденным) препараты для химиопрофилактики ВИЧ у новорожденных назначаются перорально. Однако в случае клинической необходимости (при глубокой недоношенности или незрелости плода, неврологических и прочих расстройствах, препятствующих возможности дачи препарата перорально и его адекватному усвоению через желудочно-кишечный тракт) возможно назначение 3 этапа химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку в режиме внутривенных инфузий с использованием соответствующих лекарственных форм препаратов. Внутривенное введение средств химиопрофилактики прекращают при достижении условий для приема препаратов внутрь и переходе на их пероральный режим введения вплоть до завершения курса лечения. Схема дозирования для внутривенного введения основного препарата химиопрофилактики ВИЧ в периоде новорожденности - "Зидовудина" приведена в таблице № 1.
Таблица № 1
Срок беременности, нед.
Разовая доза зидовудина раствора для внутривенного введения, мг/кг
Количество приемов в сутки
>= 35
3
2
>= 30 < 35
Первые 2 недели жизни
1,5
2
Старше 2 недель
2,3
2
< 30
Первые 4 недели жизни
1,5
2
Старше 4 недель
2,3
2
Детей из групп эпидемиологического риска по инфицированию ВИЧ сразу после рождения переводят на искусственное вскармливание. Они наблюдаются по месту жительства и в ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" с рождения и до 6 месяцев - при отсутствии факторов риска и признаков инфицирования ВИЧ в постнатальном периоде.
Врачебные осмотры
Профиль специалиста
Сроки диспансерных осмотров
Педиатр ГУЗ ЦПБС и ИЗ"
При рождении, в 6 - 8 недель и 6 месяцев жизни
Педиатр поликлиники по месту жительства
Осмотр врачом-педиатром с обязательной антропометрией и оценкой физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в периоде новорожденности, а затем ежемесячно до 6 месяцев
Невролог
В 1 - 2; 3 и 6 (по показаниям) месяцев
ЛОР
В 1 - 2 месяца
Офтальмолог
В 1 - 2 месяца
Хирург
В 1 - 2 месяца
Ортопед
В 1 - 2 месяца
Иммунолог Центра вакцинопрофилактики
Первичная консультация в 1 - 3 месяца
Дерматолог и иммунолог
По показаниям
Лабораторные исследования
Вид исследования
Сроки обследования
Клинический анализ крови
При рождении, в 1 - 2 и 6 месяцев
Биохимический анализ крови
При рождении и в 6 месяцев
Антитела к ВИЧ (ИФА/ИБ)
При рождении, в 1 - 2 и 6 месяцев
ПЦР ДНК ВИЧ (качественная)
При рождении
Серологические и ПЦР исследования на токсоплазмоз, ВПГ и ЦМВ, ВЭБ
По показаниям
Серологические исследования на вирусные гепатиты, сифилис
При рождении
Инструментальные исследования/диагностические пробы
Вид исследования/пробы
Сроки обследования (количество/год)
УЗИ органов брюшной полости и почек
В 1 - 2 месяца (1 р/год)
УЗИ тазобедренных суставов
В 1 - 2 месяца (1 р/год)
Проба Манту
В 12 месяцев (1 р/год)
Рентгенография грудной клетки (флюорография)
По показаниям
ЭКГ
В 12 месяцев (1 р/год)
--------------------------------
По вопросам, касающимся схемы наблюдения детей из групп эпидемиологического риска инфицирования ВИЧ-инфекцией, обращаться к Андреевой М.В. ((4742) 34-01-03, 8-904-697-81-91), Тонких О.С. ((4742) 36-13-25, 8-980-356-00-32).
------------------------------------------------------------------