Приказ управления образования и науки Липецкой обл. от 14.08.2015 N 912-ЛА "Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов"

УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 14 августа 2015 г. № 912-ЛА

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЙ,
ПРЕДПИСАНИЙ ОБ УСТРАНЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
ТРЕБОВАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ И ДРУГИХ
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДОКУМЕНТОВ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:
1. Утвердить формы следующих документов:
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическими лицами (приложение 1);
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальными предпринимателями (приложение 2);
заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 3);
заявления о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 4);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическими лицами (приложение 5);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальными предпринимателями (приложение 6);
заявления о прекращении образовательной деятельности (приложение 7);
описи документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии (приложение 8);
уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 9);
уведомления об отказе в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 10);
уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 11);
уведомления о приостановлении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 12);
уведомления о возобновления действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 13);
уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 14);
справки о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение 15);
выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение 16);
уведомления о приеме заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов к рассмотрению (приложение 17);
предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение 18);
реквизитов выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (приложение 19);
реквизитов документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (приложение 20);
реквизитов выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (приложение 21);
реквизитов заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (приложение 22);
справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение 23);
справки о педагогических и научных работниках (приложение 24);
справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение 25);
справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение 26).
2. Старшему инженеру управления образования и науки Липецкой области (Е.Н. Пиндюрину) обеспечить размещение настоящего приказа на официальном сайте в сети Интернет.

И.о. начальника управления
С.Н.КОСАРЕВ





Приложение 1
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ
(заявитель заполняет соответствующие таблицы):

№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
1
квалифицированных рабочих, служащих
Коды профессий
Наименования профессий
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6



















№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
1
специалистов среднего звена
Коды специальностей
Наименования специальностей
Уровень образования
Присваиваемые по специальностям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6



















№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________
(указывается адрес места нахождения
соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер бланка, дата выдачи) свидетельства о внесении
записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в
случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех
соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства (серия, номер бланка) о постановке
на налоговый учет соискателя лицензии)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
3
нахождения филиала соискателя лицензии ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты (серия, номер бланка, дата его выдачи) уведомления
о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ
(заявитель заполняет соответствующие таблицы):

№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
1
квалифицированных рабочих, служащих
Коды профессий
Наименования профессий
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6



















№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
1
специалистов среднего звена
Коды специальностей
Наименования специальностей
Уровень образования
Присваиваемые по специальностям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6



















№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении образовательной деятельности:
- Реквизиты документов (наименование органа (организации) выдавшего
документ, дата, номер), подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: ______
___________________________________________________________________________

- Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности: _______________
___________________________________________________________________________

- Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (заполняется в случае, если соискателем лицензии является
образовательная организация): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
- Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел
Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств): __________________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________
Адрес сайта соискателя лицензии ___________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

_____________________________ ______________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации)

М.П.

1
Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием
квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и
направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки
Российской Федерации.
2
Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам
профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей
служащих - категории, классы квалификации.
3
Заполняется при наличии филиала(ов), информация указывается по каждому
филиалу отдельно.





Приложение 2
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности для индивидуального
предпринимателя

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ
(заявитель заполняет соответствующие таблицы):

№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии
1
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
1
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
1
Квалификация
1
2
3

1



2



3




Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер бланка, дата выдачи) документа о внесении записи в
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства (серия, номер бланка) о постановке на
налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении образовательной деятельности:
- Реквизиты (наименование органа (организации) выдавшего документ,
дата, номер) документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: ______
___________________________________________________________________________
- Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
- Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел
Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств): __________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии) _____
___________________________________________________________________________
Адрес сайта индивидуального предпринимателя (при наличии) _________________
___________________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

________________________ _____________________________________
(подпись индивидуального (фамилия, имя, отчество (при наличии)
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

М.П.

1
Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам
профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей
служащих - категории, классы квалификации.





Приложение 3
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной
деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

В соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить
дубликат лицензии
регистрационный № _____ серия _____, номер бланка _____, дата выдачи ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление
образовательной деятельности по реализации образовательных программ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ *)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причина предоставления дубликата лицензии)

Дата заполнения "__" ____________________ 20__ г.

_____________________________ ______________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации)


* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании образовательной
деятельности".





Приложение 4
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной
деятельности

___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

В соответствии с частью 4 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить
копию лицензии
регистрационный № _____ серия _____, номер бланка _____, дата выдачи ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление
образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ)

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.

_____________________________ ______________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации)





Приложение 5
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для
юридического лица

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности от "__" _____ 20__ г. регистрационный № _______ серия _______,
номер бланка ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
1
деятельности)

выданную управлением образования и науки Липецкой области в связи _________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на образовательную
2
деятельность)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата по реализации новых образовательных программ ___________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не
указанный(ые) в лицензии __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер бланка и дата выдачи) свидетельства о внесении
записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех
соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты (серия, номер бланка) свидетельства о постановке на налоговый
учет лицензиата)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ
(заявитель заполняет соответствующие таблицы):

№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
3
квалифицированных рабочих, служащих
Коды профессий
Наименования профессий
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6
1





2





3






№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
3
специалистов среднего звена
Коды специальностей
Наименования специальностей
Уровень образования
Присваиваемые по специальностям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6
1





2





3






№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии
4
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
4
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
4
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
5
нахождения филиала лицензиата ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ
(заявитель заполняет соответствующие таблицы):

№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
3
квалифицированных рабочих, служащих
Коды профессий
Наименования профессий
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6
1





2





3






№ п/п
Основные профессиональные образовательные программы среднего
профессионального образования - программы подготовки
3
специалистов среднего звена
Коды специальностей
Наименования специальностей
Уровень образования
Присваиваемые по специальностям квалификации
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
6
1





2





3






№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии
4
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
4
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
4
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





№ п/п
Дополнительные профессиональные программы - программы профессиональной переподготовки
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
Нормативный срок освоения
1
2
3
4
5
1




2




3





Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата по реализации новых образовательных программ ___________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала, не указанный(ые) в лицензии ______________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически
она прекращена ____________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт уплаты государственной
пошлины ___________________________________________________________________
(указываются наименование документа, дата, номер)
6
Данные документов , подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности _________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа
(организации) выдавшего документ, дата, номер)
6
Данные документов , подтверждающих соответствие санитарным правилам зданий,
строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности ________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа
(организации) выдавшего документ, дата, номер)
6
Данные документов , подтверждающих соответствие объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (заполняется в случае, если лицензиатом является
образовательная организация) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа
(организации) выдавшего документ, дата, номер)
6
Данные документов , подтверждающих соответствие учебно-материальной базы
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа
(организации) выдавшего документ, дата, номер)
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________
Адрес сайта лицензиата ____________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

Руководитель организации _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество руководителя
организации)

М.П.

1
Указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной
деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
2
Основания для переоформления лицензии:
- реорганизация юридического лица в форме преобразования;
- реорганизация юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии
у присоединяемого юридического лица;
- реорганизация юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у
одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких
реорганизованных юридических лиц;
- изменение наименования юридического лица;
- изменение адреса места нахождения юридического лица;
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее
осуществления, не указанным в лицензии), в заявлении указываются адреса, по
которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она
прекращена;
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида (осуществление
лицензируемого вида деятельности, по адресу места ее осуществления, не
указанному в лицензии); в заявлении указывается новый адрес;
- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных
программ (прекращение реализации одной или нескольких образовательных
программ, указанных в лицензии); в заявлении указываются образовательные
программы, реализация которых прекращается;
- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных
программ (оказание образовательных услуг по новым образовательным
программам, не указанным в лицензии); в заявлении указываются новые
образовательные программы;
- изменение наименований образовательных программ, указанных в приложении к
лицензии в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,
специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи
11 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (указываются
сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы и
ее новое наименование).
3
Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием
квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и
направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки
Российской Федерации.
4
Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам
профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей
служащих - категории, классы квалификации.
5
Заполняется при наличии филиала(ов), информация указывается по каждому
филиалу отдельно.
6
Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять
образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не
указанному в лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать
образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных
в лицензии.





Приложение 6
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для
индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "__" ___________ 20__ г. регистрационный № ____________
серия _________________, номер бланка _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную управлением образования и науки Липецкой области в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на образовательную
1
деятельность)
по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ
(заявитель заполняет соответствующие таблицы):

№ п/п
Основные общеобразовательные программы
Вид образования
Уровень образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы
Вид образования
Подвид дополнительного образования
Наименование образовательной программы
1
2
3
4
1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3

1



2



3




№ п/п
Основные программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих
Код
Наименование профессии
2
Квалификация
1
2
3

1



2



3




Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается документ, номер, серия, кем и когда выдан)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата по реализации новых образовательных программ ___________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не
указанный(ые) в лицензии __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер бланка, дата выдачи) документа о внесении записи в
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства (серия, номер бланка) о постановке на налоговый
учет лицензиата)

Данные документа, подтверждающие факт уплаты государственной
пошлины ___________________________________________________________________
(указываются наименование документа, дата, номер)
Данные документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
3
каждом из мест осуществления образовательной деятельности ________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа
(организации) выдавшего документ, дата, номер)
Данные документов, подтверждающих соответствие санитарным правилам зданий,
строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
3
необходимых для осуществления образовательной деятельности _______________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа
(организации) выдавшего документ, дата, номер)
Данные документов, выданных в установленном порядке Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел
Российской Федерации, подтверждающих соответствие учебно-материальной базы
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
3
водителей автомототранспортных средств) : _________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии) _____
___________________________________________________________________________
Адрес сайта индивидуального предпринимателя (при наличии) _________________
___________________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.


Индивидуальный предприниматель _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество индивидуального
предпринимателя)

М.П.

1
Основания для переоформления лицензии:
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее
осуществления, не указанным в лицензии), в заявлении указываются адреса, по
которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она
прекращена;
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида (осуществление
лицензируемого вида деятельности, по адресу места ее осуществления, не
указанному в лицензии); в заявлении указывается новый адрес;
- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных
программ (прекращение реализации одной или нескольких образовательных
программ, указанных в лицензии); в заявлении указываются образовательные
программы, реализация которых прекращается;
- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных
программ (оказание образовательных услуг по новым образовательным
программам, не указанным в лицензии); в заявлении указываются новые
образовательные программы.
2
Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам
профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей
служащих - категории, классы квалификации.
3
Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять
образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не
указанному в лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать
образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных
в лицензии.





Приложение 7
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

Управление образования и науки
Липецкой области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении образовательной деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

В соответствии с частью 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" сообщает о
прекращении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ)

с _________________________ и просит принять решение о прекращении действия
(дата прекращения
лицензируемого вида
деятельности)

лицензии регистрационный № __ серия ___, номер бланка ___, дата выдачи ____
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной управлением образования и науки Липецкой области.

Дата заполнения "__" _______________ 20__ г.

_____________________________ ______________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации)





Приложение 8
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении)
лицензии

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1


2


3


4


5



ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЛИСТОВ В ДЕЛЕ


ДОКУМЕНТЫ СДАЛ:

Фамилия, имя, отчество и должность уполномоченного лица соискателя лицензии (лицензиата), контактный телефон
ДАТА
ПОДПИСЬ




ОТМЕТКА лицензирующего органа

Дата поступления документов в управление образования и науки Липецкой области

Регистрационный номер дела по книге учета поступивших документов в управление образования и науки Липецкой области

ФИО специалиста управления образования и науки Липецкой области, принявшего документы, подпись






Приложение 9
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности

Управление образования и науки Липецкой области рассмотрело заявление
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(дата и номер заявления)
о предоставлении лицензии на образовательной деятельности по реализации
образовательных программ __________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг
по реализации образовательных программ *)
и в соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет о
принятии решения ______________________ об отказе в предоставлении лицензии
(дата, номер приказа)
на осуществление образовательной деятельности по реализации образовательных
программ __________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации
образовательных программ *)

в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причины отказа в предоставлении лицензии, в т.ч. реквизиты акта проверки
соискателя лицензии, если причиной отказа является установленное в ходе
проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям)

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)

* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании образовательной
деятельности".





Приложение 10
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности

Управление образования и науки Липецкой области рассмотрело заявление
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(дата и номер заявления)
о переоформлении лицензии

регистрационный № _____ серия _____, номер бланка _____, дата выдачи ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление
образовательной деятельности по реализации образовательных программ:
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ *)

и в соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет о
принятии решения
_______________________________________ об отказе в переоформлении лицензии
(дата, номер приказа)

в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причины отказа в переоформлении лицензии, в т.ч. реквизиты акта проверки
лицензиата, если причиной отказа является установленное в ходе проверки
несоответствие лицензиата лицензионным требованиям)

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)

* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании образовательной
деятельности".





Приложение 11
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления документов, которые отсутствуют

Управление образования и науки Липецкой области рассмотрело заявление

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(дата и номер заявления)

о предоставлении (переоформлении) лицензии * _____________ на осуществление
образовательной деятельности по реализации образовательных программ
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ **)

(далее - заявление) и, в соответствии с частью 8 статьи 13 (частью 12
статьи 18) Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон), уведомляет _____
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) фамилия, имя и отчество индивидуального
предпринимателя)
о необходимости устранения нарушений, содержащихся в заявлении, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(выявленные нарушения)
и (или) представления отсутствующих документов, предусмотренных частью 3
статьи 13 (частью 3 статьи 18) Федерального закона, а именно: _____________
___________________________________________________________________________
(наименование документа(ов))

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)

* При переоформлении лицензии указываются реквизиты лицензии
** В соответствии с приложением к Положению о лицензировании
образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности".





Приложение 12
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности

Управление образования и науки Липецкой области, руководствуясь частью
1 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", уведомляет _________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата; фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

о принятии решения ____________________ о приостановлении действия лицензии
(дата и номер
приказа)
регистрационный № _____ серия _____, номер бланка _____, дата выдачи ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление
образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ *)

в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание приостановления действия лицензии)

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)

* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании образовательной
деятельности".





Приложение 13
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности

Управление образования и науки Липецкой области, руководствуясь частями
6, 7 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", уведомляет _________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата; фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

о принятии решения ______________________ о возобновлении действия лицензии
(дата и номер приказа)
регистрационный № _____ серия _____, номер бланка _____, дата выдачи ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление
образовательной деятельности по реализации образовательных программ

___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ *)

в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание возобновления действия лицензии)

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)

* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании образовательной
деятельности".





Приложение 14
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности

Управление образования и науки Липецкой области, руководствуясь частью
17 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", уведомляет _________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата; фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

о принятии решения ________________________ о прекращении действия лицензии
(дата и номер приказа)
регистрационный № _____ серия _____, номер бланка _____, дата выдачи ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление
образовательной деятельности по реализации образовательных программ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных
программ *)

в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание прекращения действия лицензии)

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)

* В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании образовательной
деятельности".





Приложение 15
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

СПРАВКА
о наличии у профессиональной образовательной организации, организации,
осуществляющей образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения, специальных условий для получения образования
обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование или фамилия, имя, (в случае если имеется)
отчество соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
Да/нет
1
2
3
1.
Специальные образовательные программы (при наличии перечислить):



Х


Х


Х
2.
Специальные методы обучения и воспитания (при наличии перечислить):



Х


Х


Х
3.
Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы (при наличии перечислить):



Х


Х


Х
4.
Специальные технические средства обучения коллективного пользования (при наличии перечислить):



Х


Х


Х
5.
Специальные технические средства обучения индивидуального пользования (при наличии перечислить):



Х


Х
6.
Предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь

7.
Проведение групповых коррекционных занятий

8.
Проведение индивидуальных коррекционных занятий

9.
Обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность

10.
Другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (при наличии перечислить):



Х


Х


Х

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество руководителя
организации)


М.П.





Приложение 16
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

1
Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

2
Лицензируемый вид деятельности

3
Полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

4
Сокращенное наименование юридического лица (в том числе фирменное), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

5
Организационно-правовая форма юридического лица

6
Полное и сокращенное наименование филиала(ов) юридического лица

7
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя

8
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

9
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11
Идентификационный номер налогоплательщика

12
Оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности (сведения об образовательных программах)

13
Номер приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии

14
Дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии

15
Серия и номер бланка лицензии

16
Регистрационный номер лицензии

17
Дата регистрации лицензии

18
Номер и дата приказа о выдаче дубликата лицензии (в случае его выдачи)

19
Основание и дата прекращения действия лицензии

20
Основания переоформления лицензии

21
Номер и дата приказа о переоформлении лицензии

22
Основания проведения проверок лицензиатов

23
Даты проведения проверок лицензиатов

24
Реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок

25
Даты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата

26
Реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата

27
Основания вынесения решения лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии

28
Дата вынесения решения лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии, реквизиты таких решений

29
Срок приостановления действия лицензии

30
Основания вынесения решения лицензирующего органа о возобновлении действия лицензии

31
Дата вынесения решения лицензирующего органа о возобновлении действия лицензии, реквизиты таких решений

32
Основания вынесения решения суда об аннулировании лицензии

33
Дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии, реквизиты таких решений

34
Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате


_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)





Приложение 17
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приеме заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых
к нему документов к рассмотрению

Управление образования и науки Липецкой области в связи с поступлением
заявления
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(дата и номер заявления)

о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии)

(далее - заявление) руководствуясь пунктом _____ статьи ______ Федерального
закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" принимает заявление и прилагаемые к нему документы к
рассмотрению
_________________
(дата принятия)

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)





Приложение 18
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ПРЕДПИСАНИЕ № ______
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований

В период с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. на основании
приказа управления образования и науки Липецкой области от "__" ___ 20__ г.
№ ______ __________________________________________________________________
(название приказа управления образования и науки Липецкой области)
должностным лицом (должностными лицами), уполномоченными на проведение
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителей
управления образования и науки Липецкой области)
проведена плановая/внеплановая, выездная проверка соблюдения
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата)
лицензионных требований при осуществлении образовательной деятельности.
В ходе проверки лицензионных требований выявлено (акт проверки от
"__" ___________ 20__ г. № _____):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(пункт (подпункт пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой
акт, требования которого нарушены, выявленные нарушения)
На основании изложенного в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 7
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", пунктом 1 части 1 статьи 17 Федерального закона
от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля", пунктом 6 статьи 93 Федерального закона
от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" управление
образования и науки Липецкой области предписывает:
1. Устранить выявленные нарушения лицензионных требований.
2. Представить в управление образования и науки Липецкой области отчет
об исполнении предписания с приложением документов (копий документов),
подтверждающих исполнение предписания, в срок до "__" __________ 20__ года.
3. Рассмотреть вопрос о возможности привлечения к дисциплинарной
ответственности лиц, допустивших ненадлежащее исполнение своих
обязанностей.
Неисполнение настоящего предписания в указанный срок влечет
ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

_________________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) руководителя организации)





Приложение 19
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ШТАМП
образовательного учреждения

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии программ подготовки водителей автомототранспортных
средств)

1.
Наименование документа

2.
Наименование органа, выдавшего документ

3.
Дата выдачи

4.
Номер

5.
Заявитель

6.
Адрес(а) мест(а) фактического осуществления образовательной деятельности


Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество руководителя
организации)

М.П.





Приложение 20
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ШТАМП
образовательного учреждения

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
(лицензиата) на праве собственности или ином законном основании зданий,
строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные
кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической
культуры и спорта)

1.
Наименование документа

2.
Наименование органа, выдавшего документ

3.
Дата выдачи

4.
Документы-основания

5.
Субъект (субъекты) права

6.
Вид права

7.
Объект права

8.
Кадастровый (или условный) номер

9.
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

10.
Серия и номер бланка


Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество руководителя
организации)

М.П.





Приложение 21
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ШТАМП
образовательного учреждения

Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности

1.
Наименование документа

2.
Наименование органа, выдавшего документ

3.
Дата выдачи

4.
Номер

5.
Заявитель

6.
Адрес места фактического осуществления образовательной деятельности

7.
Номер бланка


Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество руководителя
организации)

М.П.





Приложение 22
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

ШТАМП
образовательного учреждения

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности

1.
Наименование документа

2.
Наименование органа, выдавшего документ

3.
Дата выдачи

4.
Номер

5.
Заявитель

6.
Адрес места фактического осуществления образовательной деятельности


Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя (при наличии)
отчество руководителя
организации)

М.П.





Приложение 23
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности
по образовательным программам

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование или фамилия, имя, (в случае если имеется)
отчество соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

I. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями,
строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор и государственный пожарный надзор *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.








2.









Всего (кв. м):

Х
Х
Х
Х
Х
Х

* реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими
государственный пожарный надзор, указываются только для образовательных
организаций.

II. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского
обслуживания и питания

№ п/п
Помещения для медицинского обслуживания и питания
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников






















2.
Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников























III. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными
кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами
физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной
деятельности по реализации образовательных программ **, заявленных
к лицензированию

№ п/п
Уровень, вид, образования, подвид дополнительного образования, специальность, направление подготовки, профессия
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
6
1.
Наименование образовательной программы










1.1
Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом:










2.
Наименование образовательной программы










2.1
Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом:





Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

Руководитель организации _______________/______________________
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

** В соответствии с приложением к Положению о лицензировании
образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства
Российской Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности".





Приложение 24
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

СПРАВКА
о педагогических и научных работниках

№ п/п
Уровень, вид, образования, подвид дополнительного образования, специальность, профессия
Сведения о педагогических работниках

фамилия, имя, отчество
занимаемая должность
какое образовательное учреждение окончил, год окончания, специальность, квалификация по документу об образовании
сведения о повышении квалификации (или) профессиональной переподготовке (образовательная организация, наименование образовательной программы, дата выдачи документа о квалификации)
Стаж педагогической (научно-педагогической) работы
ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория
всего
в т.ч. педагогической работы
всего
в т.ч. по указанному предмету, курсу, дисциплине (модулю)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
Наименование образовательной программы


















1.1
Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей)






































2.
Наименование образовательной программы


















2.1
Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей





























Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

Руководитель организации _______________/______________________
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.





Приложение 25
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

СПРАВКА
о наличии печатных и электронных
образовательных и информационных ресурсов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала(ов) лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательного процесса печатными и (или)
электронными учебными изданиями (включая учебники и учебные пособия) по
заявленным к лицензированию образовательным программам

№ п/п
Уровень, вид, образования, подвид дополнительного образования, специальность, профессия
Автор, название, издательство, год издания
Количество экземпляров
1
2
3

1.
Наименование образовательной программы
Х
Х


Х
Х
1.1
Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом:
Х
Х








2.
Наименование образовательной программы
Х
Х




2.1
Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом:
Х
Х









Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса методическими,
периодическими, справочно-библиографическими изданиями, научно-популярной и
художественной литературой

№ п/п
Типы изданий
Количество наименований
1
2
3
1.
Официальные издания (сборники законодательных актов, нормативных правовых актов и кодексов Российской Федерации (отдельно изданные, продолжающиеся и периодические))

2.
Периодические издания

3.
Справочно-библиографическая литература

4.
Научно-популярная литература

5.
Методические издания

6.
Художественная литература


Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)
___________________________/_________________________
(подпись) (Ф.И.О.)





Приложение 26
к приказу
управления образования
и науки Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений
о предоставлении лицензий,
переоформлении лицензий,
а также форм уведомлений,
предписаний об устранении
выявленных нарушений
лицензионных требований,
выписок из реестра лицензий
и других используемых в процессе
лицензирования образовательной
деятельности документов"

СПРАВКА
о наличии условий для функционирования электронной
информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ
с применением исключительно электронного обучения, дистанционных
образовательных технологий

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
(лицензиата)) <1>

Раздел 1. Обеспечение образовательных программ электронной
информационно-образовательной средой, включающей в себя электронные
информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность
информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих
технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися
образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения
обучающихся:

№ п/п
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
Вид используемых электронных образовательных ресурсов (электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы; др.)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника - фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора
1
2
3
4
5
1.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования




Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:























2.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования




Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:























3.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования




Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
























Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими
технологическими средствами, обеспечивающими освоение обучающимися
образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения
обучающихся:

№ п/п
Критерий
Наименование объекта
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) - для объектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" - для иных технологических объектов
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
6
1.
Наличие информационных систем, обеспечивающих функционирование электронной информационно-образовательной среды




2.
Наличие интерактивных средств обучения и/или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов и проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий для работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, и обучающихся в случае, если предусмотрено их нахождение на территории организации, осуществляющей образовательную деятельность




3.
Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно-образовательной среды




4.
Наличие высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно-образовательной среде





Дата заполнения "__" _______________ 20__ г.

Руководитель организации _______________/______________________
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

   --------------------------------

<1> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен
осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация
о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).


------------------------------------------------------------------